제출서류 작성 체크리스트

서식	항목		제출 여부	비고
서식1	공모 신청서		□ 제출 □ 미제출	단장 서명
서식2	뿌리발굴단 소개서		□ 제출 □ 미제출	한글파일 (HWP) 제출
서식3	구성원 서명부		□ 제출 □ 미제출	구성원 전원 자필 서명
서식4	개인 및 기업정보 수집·이용·제공동의서		□ 제출 □ 미제출	단장 서명
서식5	공동 참가서약서		□ 제출 □ 미제출	단장 서명
별첨1	주소지 증빙서류 [주민등록등본 또는 재직증명서(근무지 주소 확인 서류) 또는 사업자등록증]		□ 제출 □ 미제출	구성원 전원 개별 첨부
담당자	성명	소속 및 직책	연락처	서명

[서식1] 공모 신청서

경북 관광 뿌리발굴단 공모 신청서

신청

개요

발굴단명

구성인원

명

사 업 명

(사업주제)

신청지역□

□ 문경시

□ 상주시

□ 영주시

기업정보

(필수사업체)

기   업   명

대  표  자  명

사업자등록번호

연   락   처

E - Mail

주        소

(우편번호 :             )

발굴단장

성        명

연   락   처

소        속

E - Mail

주요활동경력

(`21~`24년)

발굴단 구성원

성명

나이

소속(직업)

연락처

역할

지역 확인

자택/직장/사업장

「경북 관광 뿌리발굴단 운영사업」에 참여하고자 본 신청서를 제출합니다.

또한 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 다를 경우 신청의 무효, 지원사업의 중단, 사업비 환수 등에 대해 이의가 없음을 확인합니다.

2024 년    월     일

발굴단명			단장 서명

경상북도문화관광공사 사장 귀하

첨부서류

[서식2] 뿌리발굴단 소개서

[서식3] 구성원 서명부

[서식4] 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

[서식5] 공동 참가서약서

[별첨1] 주소지 증빙서류

[서식2] 뿌리발굴단 소개서

※ 작성요령은 제출 시 삭제. 사진 첨부 가능. 분량 제한 없이 자유롭게 기재.

뿌리발굴단 소개서
발굴단명
발굴단 구성 계기	※ 발굴단 형성 계기, 구성, 특징 등 ※ 발굴단에 지원하게 된 목적과 계기
발굴단 전문성	※ 발굴단 구성원의 전문성(보유역량, 경력, 활동 이력 전문지식 등) ※ 경력·이력 증빙서류 요청할 수 있음
발굴단 목표·비전	※ 발굴단 운영 목표(계획, 구상), 비전, 가치관 등
지역 자원 활용 계획	※ 활용가능한 지역 자원, 지역 협력체계 구축 방안, 지역 관광산업 발전 기여 가능성 및 기대효과 등
발굴단 활동 계획	※ 본 사업을 통해 추진하고자 하는 주요 활동 계획 (활동 목표, 회차별 논의 주제, 지역 특화 관광모델 발굴 방안 등)

[서식 3] 구성원 서명부(서명 필수)

뿌리발굴단 구성원 서명부
뿌리발굴단 명
구분	구성원 인적사항							자필 서명 [서식4] [서식5]
	직위	성명	생년월일		□선택	주소지	연락처
1	단장/단원	홍길동	860403		□자택		010-0000-0000
					□직장
					□사업장
2					□자택
					□직장
					□사업장
3					□자택
					□직장
					□사업장
4					□자택
					□직장
					□사업장
5					□자택
					□직장
					□사업장
6					□자택
					□직장
					□사업장
7					□자택
					□직장
					□사업장
8					□자택
					□직장
					□사업장
9					□자택
					□직장
					□사업장
10					□자택
					□직장
					□사업장

※ 구성원별 주소지 증빙서류 별도 첨부 제출

[서식4] 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집 및

이용 목적

경북 관광 뿌리발굴단 운영 사업에 참여하고자 뿌리발굴단 공모 지원 신청 및 선정 이후 사업관리를 위해 필요한 개인정보 수집·이용

수집정보

개인정보	사업 관련자 인적사항(성명,소속,주소,연락처,생년월일,이메일) 등 기본 개인정보
회사(단체)정보	회사(단체)명,사업자(고유)번호,연락처,이메일,주소 등 기본 회사(단체)정보
서류정보	본 공모 신청/심사를 위해 제출하는 서류 일체

보유 및

이용 기간

5년

보유ㆍ이용근거

개인정보 주체자의 이용 동의

개인정보 수집 동의 거부의 권리

경상북도문화관광공사는 원활한 본 공모 추진을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 본 공모 관련 업무로만 활용되며, 제공을 원하지 않을 경우 본 공모 신청/접수를 할 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공목적

본 공모와 관련된 행정기관에 한하여 제공ㆍ이용

제3자(제공기관)

경상북도, 경상북도 시⦁군, 중앙정부, 한국관광공사, 경상북도문화관광공사 등

제공하는

개인정보 항목

개인/기업정보 및 관련사항	회사명,사업자번호,대표자(성명,연락처,생년월일,이메일),법인번호,연락처,주소,담당자(성명,직책,생년월일,연락처,이메일) 등 기본적인 개인정보 및 기업정보
서류정보	본 공모 신청 관련한 서류 기재정보

제공기간

5년

제공근거

개인정보 주체자의 이용 동의

개인정보 수집 동의 거부의 권리

경상북도문화관광공사는 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본 정보와 고유식별정보를 제공할 수 있으며, 제공을 원하지 않을 경우 본 공모 신청/접수를 할 수 없습니다.

제3자 제공 동의에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 내용을 충분히 이해하고 동의합니다.

2024년   월   일

발굴단명			단장 서명

경상북도문화관광공사 사장 귀하

[서식5] 공동 참가서약서

「경북 관광 뿌리발굴단 운영사업」공동 참가서약서

1. 뿌리발굴단 참여 구성원 일동은 공고문 및 작성 시 유의 사항 등을 잘 숙지하고 이해했으며, 「경북 관광 뿌리발굴단 운영사업」 선정의 순조로운 진행을 위해 적극적으로 협조하겠습니다.

2. 뿌리발굴단 참여 구성원 일동은 본 공모에 신청함에 있어 신청 자격 사항을 모두 확인하였고, 신청 자격 결격사유가 없음을 확인합니다. 이와 같은 내용이 사실이 아닐 경우 공모 신청 및 선정취소 등 제재 조치에 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 뿌리발굴단 참여 구성원 일동은 공정하게 공모 심사에 참여하겠으며 특별한 사유 없이 심사 결과에 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 뿌리발굴단 참여 구성원 일동은 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용이 허위 사실로 밝혀질 경우 해당 공모 신청은 물론 향후 지원 사업 참여 제한 조치 및 관련 법률에 따른 책임을 지겠습니다.

본인은 위 모든 사항에 대해 충분히 숙지하였으며, 공모 참가 서약에 동의합니다.

2024년     월     일

발굴단명			단장 서명

경상북도문화관광공사 사장 귀하

[별첨1] 주소지 증빙서류 (주민등록등본 또는 재직증명서 또는 사업자등록증)

구성원 전원

해당 서류 첨부