[붙임] 참가신청서, 개인정보수집이용동의서, 서약서

인천청소년 디아스포라 영상공모전 참가신청서

성 명		생년월일		성별
팀명/대표자명		연 락 처		참가 부문	숏폼영상 ( ) 단편영상 ( )
이 메 일
작품명
영상길이	분 초
작품설명
주 소	시 구

개인정보의 수집․이용 동의서

■ 개인정보의 수집․이용에 관한 일반사항

○ 수집이용 목적: 참가신청자 확인 및 관리, 차년도 영상 공모전 홍보 등

○ 수집. 이용할 개인정보의 항목: 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 사진, 동영상 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 3년, 신상의 변화 시 본인의 요청에 의해 삭제

○ 제출한 동영상 및 행사사진 등은 인천청소년수련관 유튜브, 인스타그램 등에 청소년수련관 홍보 등에 활용될 수 있습니다.

■ 동의하지 않을 권리 및 부동의 시 불이익

○ 참가신청자는 개인정보의 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 동의하지 않을      경우 참가신청서 접수가 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집․이용

□ 동의                              □ 부동의

※문의: 청소년수련관(☎032-456-2424)

본인은 상기 내용에 대하여 충분히 이해하였으며, 개인정보의 수집․이용에 관한 내용에 동의하고 「2025 인천청소년 디아스포라 영상 공모전」참가를 신청합니다.

2025년     월     일

신청자(대표자) 성명:           (서명)

서약서

본인은 인천광역시청소년수련관이 주관하는 2025년「인천청소년 디아스포라 영상 공모전」에 작품을 출품함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

• 「인천청소년 디아스포라 영상 공모전」 참가자 본인은 제출 작품의 저작권을 소유하고 있으며, 참가신청서에 기재된 모든 내용은 사실임을 확인함

• 출품작은 본인이 공모기간 동안 직접 촬영한 영상임을 확인함

• 출품작에 대한 저작권, 초상권, 명예훼손 등 분쟁에 따른 모든 민·형사상의 법적 책임과 도의적 책임은 본인에게 있음

• 출품작에 대한 저작권은 「인천청소년 디아스포라 영상공모전」인천광역시청소년수련관과 공동소유하고 유튜브심사 및 청소년영화제 홍보물(2차적 저작물 및 편집 저작물 작성 포함)로 활용될 수 있음을 확인하고 이에 동의함

• 타 공모전 시상 또는 수상된 경력이 있는 작품, 표절작품으로 판명되거나 본 서약서 내용을 준수하지 않은 것이 판명될 경우 심사에서 제외되며, 시상 후라도 수상 취소 및 시상품을 즉시 반납할 것을 확인함

2025년      월       일

성명                   (서명)

인천광역시청소년수련관 귀하

디아스포라 에필로그 참가신청서

· 디아스포라 에필로그(디아스포라 영화 상영회 및 감독과의 만남)

- 디아스포라 관련 영화를 상영하고 감독과의 만남을 통해 영상에 대한 이해와

궁금했던 점을 질문할 수 있는 시간

- 추진날짜 : 2025. 7. 26.(시간은 5월 중 추후 공지)

- 추진장소 : 인천광역시 청소년수련관

· 디아스포라 에필로그 참석 여부

- 예(       )             - 아니오(       )

· 예로 응답한 경우 참석인원 (      ) 명

· 아니오로 응답한 경우 이유

(                                         )