「2025 호반 넥스트 스타트업 공모전」

참가 신청서

기업정보
기업명(국문)					기업명(영문)
사업자번호					설립년월
주소	*본사 소재지가 서울이 아닌 경우, 서울 소재 연구소/지사 반드시 병행 기재
대표자명			연락처		010-****-****		e-mail
담당자명		(직함)	연락처		02-****-**** 010-****-****		e-mail

기업현황
투자현황	ex) 시리즈A, 누적투자금액 50억, ***벤처스 등으로부터 투자유치
대표자 및 과제 참여자	구성원	이름		주요약력
	대표	홍길동
	ex) CTO
	ex) 이사
	ex) 책임
경영현황	년도	자본금				매출액	고용인원
	2022
	2023
	2024
기술현황	지식재산권		(국내외 특허출원(출원인/출원일/출원번호) 등)
	기술이전/협력		(외부 연구기관 기술이전 또는 공동연구 추진현황 등)

신청내용
■ 신청분야	□ 보험ㆍ금융	□ 제조ㆍ서비스		□ ICT/공통	□ 기타
기 술 명
제안내용	제안의 핵심을 요약하여 3줄 이내로 작성

상기와 같이 신청서를 제출합니다. □대외 공개 가능 범위 내 기술소개서를 제출하는 바이며, 상기 참여신청 관련 SBA의 제출 정보수집·활용에 동의합니다.
2025년 월 일
기업명:	대표자: (인)
(재)서울경제진흥원 귀중

기술소개 및 협업제안서

1. 기술 개요	기술명
	완성도	①개발단계 ②지식재산권 확보 ③상용화 준비 ④사업화 완료
	[기술소개]
	기술의 핵심내용, 기술경쟁력 등을 자유롭게 기술
2. 시장 기회	적용분야	기술을 비즈니스에 적용할 계획에 대한 기술
	시장성	목표시장, 수익모델, 성장계획 등
	주요성과	시장 진출 관련 현재까지 주요성과
3. 제안 내용	호반그룹이 제시한 과제에 신청기업이 참여할 내용에 대한 서술

<작성 시 유의사항>	(서류 제출 시 삭제 요망)
- 반드시 기술보안사항 또는 영업기밀 등 사업상 보호가 필요한 내용을 제외한 대외 공개 가능 정보범위 내 작성/제출 - 제출내용 관련 기업/기술에 대해 잘 이해할 수 있도록 작성, 허위사실 기재 시 선정제외 등 후속조치 시행 - 파란색 글씨는 양식 최종 작성 후 반드시 삭제하여 제출

개인(기업)정보 수집‧이용 및 제공 동의서

서울경제진흥원(SBA)은 “2025년 서울창업허브 오픈이노베이션 프로그램”과 관련하여, 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 수집된 정보는 하기 목적을 위해 이용되며, 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다.

□ 개인(기업)정보 수집·이용 및 제공에 대한 동의

1. 수집 및 이용목적	□ 서울창업허브 오픈이노베이션 프로그램 관련 사업 운영 및 관리 · 프로그램 신청 시 신청자격 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약 진행, 협약 후 사업운영, 협약종료 후 사후관리 등
2. 수집 항목	□ 신청기업이 제출하는 서류에 포함된 개인(기업)정보 · 개인정보: 성명, 생년월일, 부서/직위, 연락처, 이메일 등 · 기업정보: 기업명, 사업자등록번호, 주소, 설립일자, 웹사이트, 경영현황, 기술현황 등
3. 수집 및 이용기간	□ 참여기업 후속지원 및 성과조사를 위하여 동의일로부터 5년간 보유ㆍ이용함 · 위 개인(기업)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기
4. 동의 거부권 및 불이익	□ 본 개인(기업)정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 ‘서울창업허브 오픈이노베이션 프로그램’ 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
위의 개인(기업)정보 수집·이용 및 제공에 동의하십니까?		■ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 개인(기업)정보 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	□ 기업이 신청하는 ‘서울창업허브 오픈이노베이션 프로그램’의 대·중견기업 담당자 및 해당 프로그램 모집, 기업 선정을 위해 업무를 위임한 자
2. 제공 목적	□ 서울창업허브 오픈이노베이션 프로그램 관련 사업 운영 및 관리 · 프로그램 선정평가 진행, 선정 후 NDA(비밀유지협약) 체결 진행, 협약 후 기술실증(PoC) 또는 투자검토 진행 등
3. 제공 항목	□ 기업명, 사업자등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 대표자명 등 기업기본 정보
4. 제공 및 이용기간	□ 참여기업 후속지원 및 성과조사를 위하여 동의일로부터 5년간 보유ㆍ이용함 · 위 개인(기업)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유 목적 달성 시 또는 정보 주체가 정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기
5. 동의 거부권 및 불이익	□ 본 개인(기업)정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 ‘서울창업허브 오픈이노베이션 프로그램’ 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
위의 개인(기업)정보 제3자 제공에 동의하십니까?		■ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년    월    일

동의인(대표자):              (서명 또는 직인)

서울경제진흥원 대표이사 귀하