숏폼공모전 신청서

응모자	성명(단체명)		생년월일
	연 락 처
	주 소
공모내용	작 품 명
	촬영장소
	작품 URL	개인 SNS 계정 업로드 후 링크 첨부
	작품설명
	제출서류	①신청서 1부 ②청렴이행 서약서 1부 ③작품 1점
■ 개인정보의 수집･이용 동의 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 아래 내용과 같이 본인 개인정보 제공에 동의합니다. ① 수집 목적 : 울산 동구 숏폼공모전 접수, 심사, 시상, 홍보 등 ② 수집 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 계좌번호 등 ③ 보유 및 이용기간 : 접수된 날로부터 5년 ④ 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으나, 공모전 심사에서 제외될 수 있음 ☐ 동의 ☐ 거부 ■ 유의 사항 • 입상작에 대한 저작재산권은 상금으로 대체되므로 울산광역시 동구가 저작재산권을 행사 할 수 있고, 복제․배포․전송 및 SNS활용 등 2차적 저작물 작성권 이용권도 포함함 • 타 공모전 수상작 또는 타인의 저작물 및 표절 작품은 수상 취소 및 상금 환수 조치함 • 작품에 사용되는 모든 자료 등에 관한 제3자에 대한 초상권 침해, 타인의 명예 훼손, 지적재산권 저작권 침해 등의 법적 책임은 출품자에게 있음 2025. . . 성명 (인)

(숏폼공모전용)

청렴이행 서약서

본인은「2025 울산 동구 숏폼공모전」에 작품 공모함에 있어 타인 명의, 중복 응모, 도용, 표절 등 일체의 부정행위를 하지 않았음을 밝히며, 이를 위반하였을 경우에는 민․형사상의 법적 책임은 물론 불이익 및 처벌을 받을 수 있음을 충분히 인지하고, 이에 책임질 것을 서약합니다.

2025.   .     .

성 명            (서명 또는 인)

울산광역시 동구청장 귀하

※행정안전부예규 ‘행정기관 주관 공모전 운영지침’에 따름 (2021.9.27.제정)