【서식1】 청소년참여위원회 지원 신청서

지 원 신 청 서

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
					성 별
주 소			( - )
연 락 처					E-mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반 (전공)
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요 (기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2025년 연수구 청소년참여위원회에 지원합니다. 2025년 월 일 신청인
• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

정 책 제 안 서

※  일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한

제안 내용을 자유롭게 기술(2매 이내)

【서식2】: 개인정보 처리 동의서(지원 청소년 작성)

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 여성가족부가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년특별회의 참여 청소년의 활동기록 유지
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

※청소년특별회의 활동확인서는 청소년참여포탈(www.withyouth.go.kr)을 통해 발급

2025 .   .   .

성 명：           (서명)

【서식3】 : 청소년 참여위원회 위원 추천서(추천 기관 작성)

2025년 연수구 청소년참여위원회 위원 추천서

청소년 개인정보
성 명				생년월일
				성 별
주 소	( - )
연 락 처				E-mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
활 동 경 력
기간	활동내용 (추천사유)
년 월 일~ 년 월 일
추천기관 정보
소 속 (학교, 단체명)			연락처			대표전화
						메일
주 소			홈페이지
추 천 자	직위		성명

위와 같이 2025년 연수구 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

2025년    월    일

추천기관장：                   직인

인천광역시 연수구청장 귀하

【서식4】: 보호자 동의서(지원 청소년의 보호자 작성)

보 호 자 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

○ 성명：

○ 생년월일：

본인은 위 청소년이 2025년도 □연수구 청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는 데 동의합니다.

○ 보호자 성 명：

주 소：

청소년과의 관계：

2025.   .   .

보 호 자：           (인)

※  만 19세 미만 청소년일 경우 제출

【서식5】: 청소년 참여위원회 학교장 동의서(추천 기관 작성)

학 교 장 동 의 서

(최종 합격자 제출 서류, 초･중･고등학생의 경우 제출)

○ 성명：

○ 생년월일：

본인은 위 청소년이 2025년도 □연수구 청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어     활동하는 데 동의합니다.

○ 소속기관(학교)명：

○ 소속기관 주소：

2025.  .  .

학 교 장：         (직인)

담당교사：           (인), 연락처：

※  초 ･ 중 ･ 고등학생의 경우 기록