제5회 익산시 민간기록물 수집 공모전 신청서
접수번호	2025-		접수일자	2025. . .
신청자	성명		생년월일
	주소		연락처
기록물명	다량일 경우 아래 서식에 작성
생산연도			수량	(권, 점, 건, 개)
자료유형	□ 문서류 □시청각류 □ 박물류 □ 기타
기록물 설명	기록물 관련 소장경위(생산자, 인물, 배경 등)에 대해 간단한 설명을 적어주세요.
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 개인 정보의 수집‧이용 목적 : 익산시 민간기록물 수집 2. 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 3. 개인정보 보유 이용기간 : 익산 관련 기록물 수집 공모전 행사 종료 시까지 4. 동의 거부 권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 공모전 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
․ 응모한 기록물은 기증을 원칙으로 함 ․ 응모한 기록물에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음 ․ 응모작은 전시 및 홍보, 기록관 누리집 게재, 연구자료 등 2차 활용(비영리적 목적)에 사용하는 것에 동의함
위 기록물을 제5회 익산시 민간기록물 수집 공모전에 신청·기증하고자 합니다. 2025년 월 일 신청자 (서명 또는 인)

			접 수 증
접수번호				신청자 성명				접수확인
생년월일				연 락 처
귀하의 제5회 민간기록물 수집 공모전 신청서가 위와 같이 접수되었습니다.
							년 월 일

[첨부] 목록 * 자료 수량이 많을 경우 별도 작성

연번	기록물명	유형	생산연도	수량	기록물설명	비고