[서식1]

대표 신청자 (팀장)	이름	팀장 이름	주민등록번호 (앞 7자리)	YYMMDD-N******
	성별	남/여	이메일	xxxx@xxxx.com
	신청 유형	□ 요리 파트 □ 스토리텔링 파트	휴대전화	010-xxxx-xxxx
	거주지	경상북도 00시/00군 (실거주지 및 소속대학, 소속직장 지역)
	최종학력	□ 석/박사 이상 □ 학부 졸업 □ 학부 재학 중 □ 고등학교 졸업/재학	소속	재학·졸업 중인 학교명 관련 직장, 관련단체명 등
			전공(학과 등)
경력 사항	자격증 및 수상경력	자격증 및 수상명	취득연도			발행처
		xx자격증	2000. 00. 00.			한국산업인력공단
	활동 경력 (인턴, 서포터즈, 홍보단, 기자단, 봉사, 대외활동 등)	기간	근무처(활동처,기관명)			주요업무 등
		2025.01~2025.03	○○○○○○			○○○ 담당
SNS 홍보 가능 여부	SNS 채널 운영 현황 *팀원 중 운영 중인 채널작성	·채널 : 유튜브, 블로그, 인스타그램 등 ·URL :			채널 보유자 성명
		·채널 : ·URL :
		·채널 : ·URL :
		·채널 : ·URL :
위와 같이 2025년 반학반어 청년지원사업 청년 크리에이터 활동에 소정의 서류를 첨부하여 신청합니다. 첨부 : 1. 신청서 1부. 2. 활동계획서 1부. 3. 개인정보 수집·활용 동의서 1부. 2025년 월 일 성명 : (서명 또는 날인) 경북어촌특화지원센터장 귀하

2025년 반학반어 청년 크리에이터 신청서	접수 번호	※기입하지 않음

[서식1-2] ※팀장 제외한 팀원만 작성 (팀장은 신청서 첫장에 기입)

2025년 반학반어 청년 크리에이터 팀원 세부사항

팀명	팀명 (발대식에 협의하여 변경가능)		팀원 수	x명(팀장포함최대 5명)
인적사항	팀원 1	이름 : 홍길동
		주민등록 번호(앞 7자리) : YYMMDD-N******
		거주지 주소 : 경상북도 00시/00군
		휴대폰 번호 : 010-xxxx-xxxx
		E-mail : xxxx@xxxx.com
		최종학력 : □ 석/박사 이상 □ 학사 졸업 □ 학사 재학 중 □ 고등학교 재학/졸업
		소속/전공 : 000대학교/000학과 (관련직장, 관련단체도 기입가능)
		보유 자격증 및 수상 : 자격증 및 수상명 / 취득연도 / 발행처
		대외활동 : 기간 / 근무처 / 주요업무
		홍보가능 SNS채널 : 블로그-URL / 인스타그램-아이디@ / 유튜브-URL
	팀원 2	이름 : 홍길동
		주민등록 번호(앞 7자리) : YYMMDD-N******
		거주지 주소 : 경상북도 00시/00군
		휴대폰 번호 : 010-xxxx-xxxx
		E-mail : xxxx@xxxx.com
		최종학력 : □ 석/박사 이상 □ 학사 졸업 □ 학사 재학 중 □ 고등학교 재학/졸업
		소속/전공 : 000대학교/000학과 (관련직장, 관련단체도 기입가능)
		보유 자격증 및 수상 : 자격증 및 수상명 / 취득연도 / 발행처
		대외활동 : 기간 / 근무처 / 주요업무
		홍보가능 SNS채널 : 블로그-URL / 인스타그램-아이디@ / 유튜브-URL
	팀원 3	이름 : 홍길동
		주민등록 번호(앞 7자리) : YYMMDD-N******
		거주지 주소 : 경상북도 00시/00군
		휴대폰 번호 : 010-xxxx-xxxx
		E-mail : xxxx@xxxx.com
		최종학력 : □ 석/박사 이상 □ 학사 졸업 □ 학사 재학 중 □ 고등학교 재학/졸업
		소속/전공 : 000대학교/000학과 (관련직장, 관련단체도 기입가능)
		보유 자격증 및 수상 : 자격증 및 수상명 / 취득연도 / 발행처
		대외활동 : 기간 / 근무처 / 주요업무
		홍보가능 SNS채널 : 블로그-URL / 인스타그램-아이디@ / 유튜브-URL
	팀원 4	이름 : 홍길동
		주민등록 번호(앞 7자리) : YYMMDD-N******
		거주지 주소 : 경상북도 00시/00군
		휴대폰 번호 : 010-xxxx-xxxx
		E-mail : xxxx@xxxx.com
		최종학력 : □ 석/박사 이상 □ 학사 졸업 □ 학사 재학 중 □ 고등학교 재학/졸업
		소속/전공 : 000대학교/000학과 (관련직장, 관련단체도 기입가능)
		보유 자격증 및 수상 : 자격증 및 수상명 / 취득연도 / 발행처
		대외활동 : 기간 / 근무처 / 주요업무
		홍보가능 SNS채널 : 블로그-URL / 인스타그램-아이디@ / 유튜브-URL

※ 전문학사 및 직업전문학교(성인)도 학사로 인정, 미성년자는 고등학교 재학/졸업 선택

위와 같이 2025년 반학반어 청년 크리에이터 신청서를 제출합니다.

2025년   월    일

팀장 :                 (서명/인)

[서식2]

2025년 반학반어 청년 크리에이터 활동계획서

1	지원동기, 자기(팀)소개

※자율적으로 기입

2	관련 경험

※지원 분야와 관련된 학부 내·대외활동, 그 외 각종 공기관·사기업 프로그램 등 관련 경험 서술

3	활동계획 및 포부

※반학반어 활동의 계획과 포부, 어떤 요리/컨텐츠를 만들고 싶은지 등 구체적으로 서술

4	향후 활용계획

※반학반어 활동 종료 이후 결과물 및 활동 경험의 활용 계획, 향후 목표 서술

[서식3]

2025년 반학반어 청년지원사업 개인정보 수집·활용 동의서

<개인정보 수집·활용 안내>

(재)환동해산업연구원 및 경북어촌특화지원센터는 개인정보 보호법 등 관련법령에 따라 정보주체로부터 개인정보를 수집함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 정보주체가 되는 이용자께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수입 및 이용목적

경북어촌특화지원센터에서 추진하는 ‘2025 반학반어 청년지원사업’ 추진계획에 따른 목적에 의거 개인정보를 수집함

2. 수집하는 개인정보의 항목

수집항목	개인식별정보	성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 전자우편주소 등
	사회정보	학력, 경력, 소속, 자격, 봉사활동, 특기, 경험 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간

동의일로부터 해지 요청일 까지(단, 마지막 거래로부터 5년간 거래실적이 없으면 자동삭제)

4. 개인정보의 제3자 제공

개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않음. 다만 필요한 경우, 개인정보는 사전에 동의한경우에 제한적으로 제공됩니다.

5. 거부권 및 불이익

위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부 할 수 있는 권리가 있습니다. 다만, 본 개인정보 수집에 대하여 거부하시는 경우, 모집 심사 대상에 포함될 수 없으며 본인계좌확인 및 원천징수 처리를 위한 신원 확인이 되지 않음에 따라 거래 관계의 설정 또는 유지가 불가능합니다.

<개인정보 수집·이용·제공 동의>

◇ 개인정보의 수집 및 제3자 제공 : (동의함 □   동의하지 않음 □)

2025년    월    일

성명 :	(서명 또는 날인)