[ 붙 임 1 ]

「2025년 금정구 어린이 ㆍ 청소년의회」참여 신청서

사 진						NO.
						※위 칸은 작성하지 마세요.

이 름		성 별	남 / 여
생 년 월 일		E - Mail	@
학 교 명	※ 재학하지 않는 경우 미기재	학년 / 반	학년 반
주 소		티셔츠 사이즈
1365 자원봉사 ID	※ 프로그램 100% 참여 시 봉사시간 부여 가능	휴대전화	학 생
			보호자
금정구 「어린이·청소년의회」에 소속되어 자신(어린이·청소년)과 관련된 정책과 문제에 대하여 자유롭게 의견을 표현하고 지방의회의 역할에 대하여 이해하는 등각종 활동에 참여하기 위해 위와 같이 신청합니다. 2025년 6월 일 참여자 (인 또는 서명) 보호자 (인 또는 서명) 부산광역시 금정구청장 귀하

※ 참고사항

1. 「어린이·청소년의회」 활동은 일회성이 아닌 7~11월까지 진행될 예정이며, 의원 자격으로 다양한

의회 활동 및 교육에 참여하게 됩니다.

2. 위 자료에 대한 관리는 「개인정보 보호법」에 따릅니다.

3. 자원봉사 시간은  www.1365.go.kr (1365 자원봉사포털) 에서 회원 가입 후 인정받을 수 있으며 가입 시 참여 신청서의 정보(성명, 생년월일, 휴대전화번호)와 동일하게 가입하여야 합니다.

4. 공고문을 통해 프로그램 운영, 참여혜택 등 관련 내용을 반드시 숙지하시고 신청하여 주시기 바랍니다.

[ 붙 임 2 ]

자기소개서

◈ 지원동기, 의원 활동 계획 등을 기재하여 주십시오.

※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되, 본인이 직접 작성하셔야 합니다.

[ 붙 임 3 ]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

금정구에서는 2025년 「어린이·청소년의회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 2025년 「어린이·청소년의회」 운영 관련

② 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 의회활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

2. 개인정보의 제3자 제공 동의                                                                          ① 목 적 : 2025년 「어린이·청소년의회」 운영 및 자원봉사시간 부여 등

② 제공하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처

③ 제공대상 기관 : EEB네트웍스(프로그램 운영 위탁 기관), 금정구 자원봉사센터

④ 보유 및 이용 기간 : 수집일로부터 의회 활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

3. 초상권 수집 및 이용 동의

- 본 행사 시 촬영된 영상 및 사진은 금정구 공식 SNS, 언론 보도 등 구정홍보 자료로 사용될 수 있습니다.

□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

<정보주체가 14세 미만의 아동인 경우>

[아동의 개인정보 보호] 정보주체가 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

위와 같이 개인정보 및 초상권을 수집·이용하는 데 동의합니다.

□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 대한 미동의 안내

신청자 및 신청자의 법정대리인(보호자)은 본 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의 거부 시「어린이·청소년의회」프로그램 특성상 해당 사업 참여가 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보 수집자(기관)은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2025년     월     일

신청인 이름 :               (인 또는 서명)

법정대리인(보호자) 이름 :               (인 또는 서명)