[붙임 4] 경기청년 기후특사단 질병병력 및 결격사유 부존재 확인서 (제출시 업로드)

2025년 경기청년 기후특사단 질병병력 및 결격사유 부존재 확인서

[질병·병력 확인]

1. 본인은 2025년 경기청년 기후특사단에 지원하는 자로서 질병 병력 사항에 대하여 아래와 같이 확인 합니다.  (해당 사항에 □ 표시 후 관련 내용 기재)

□ 본인은 질병병력 사항이 없습니다.    □ 본인은 질병병력 사항이 있습니다.

※ 질병, 병력 및 기타 특이사항 예시

- 알러지 및 호흡기성 질환(천식, 두드러기, 음식물, 먼지 등),

- 심장관련 질환 및 수술(고혈압, 협심증, 심근경색증, 부정맥 등),

- 정신질환(정신분열증, 자폐증, 조울증, 공황장애, 간질 등),

- 소아청소년 질환(간염, 당뇨병, 빈혈, 고지혈증 등) 및 기타 해외봉사 활동 중 긴급한 의료적 처치가 요구될 수 있는 사항

□ 본인은                   을(를)                 부터                  까지

치료를 (받는 중이며 / 받았으며) 동 질병이외의 질병병력 사항은 없습니다.

□ 기타 특이사항 (필요시 기재) :

2. 상기 사실과 상이하거나 미고지 질병·병력이 발견될시 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며 (사)카야인터내셔널의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임에 동의합니다.

[결격사유 부존재 확인]

1. 본인은 국가공무원법 제33조(결격사유)에 의한 결격 사유가 없습니다. □

2. 상기 확인 사항이 허위로 밝혀질 경우 합격 취소 또는 특사단원 계약이 해지됨을 확인하고 이에 동의합니다.

2025 년    월     일

지  원  자 :                 (서명 또는 인)