1		참 가 신 청 서 양 식

논산시 「생성형 AI를 활용한 전국 청소년 폭력 예방 콘텐츠 제작」공모전 참가신청서

						접수번호	작성하지 않음
참가형태	□ 개인 □ 팀 (팀명 : )
대표자	성명				생년월일 (yy.mm.dd)
	성별
	소속 (학교 or 단체)				학년/반 (학교 밖 청소년은 미작성)
	E-mail				연락처
	주소
팀원 (개인 참가의 경우 미작성)	성명	성별	생년월일 (yy.mm.dd)	소속 (학교/학년/반 or 단체명)				연락처
본인은 ‘2025년 논산시 생성형 AI를 활용한 전국 청소년 폭력 예방 콘텐츠 제작 공모전’ 공고문에 기재된 내용을 충분히 숙지하고 준수할 것을 확인하며, 위와 같이 공모전 참가를 신청합니다. 2025년 월 일 대표자 : (서명 또는 인) 논산시청소년청년재단 이사장 귀하

공모분야	□ 카드뉴스/포스터 제작 □ 캠페인송 제작 □ 영상 제작
작품명
작품설명
3줄 이내 기획의도 및 작품 내용 요약
AI 협업 방식 요약
300자 이내 생성형 AI와 함께 제작한 과정 요약 (선택 사항) 생성형 AI와의 대화 기록, 프롬프트 등
공모작 캡처본
제출한 공모작을 캡처하여 이미지 파일로 첨부

2		개 인 정 보 이 용 동 의 서

【개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공 동의서】

제1호 이용목적

재단법인논산시청소년청년재단(이하 ‘재단’이라 함)은 재단의 운영 전반의 업무를 수행하게 하도록 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공·초상권을 사용하고자 합니다.

제2호 개인정보 수집·이용 동의(필수)

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호
개인정보의 수집 및 이용목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
개인정보의 보유 및 이용 기간(*별표1)	서비스 기간 동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 데 동의하십니까?		동의함 □	동의하지 않음 □

제3호 고유 식별 정보 수집·이용 동의(필수)

수집하는 고유 식별 정보 항목	주민등록번호, 계좌번호
고유 식별 정보의 수집 및 이용목적	본선 진출 시 시상금 입금 등
고유 식별 정보의 보유 및 이용 기간(*별표1)	서비스 기간 동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 고유 식별 정보를 수집 및 이용하는 데 동의하십니까?		동의함 □	동의하지 않음 □

제4호 민감정보 수집 및 이용 동의(필수)

수집하는 민감정보 항목	성범죄 및 아동학대 경력정보, 장애정보, 건강정보 등
민감정보의 수집 및 이용목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
민감정보의 보유 및 이용 기간(*별표1)	서비스 기간 동안 보관, 서비스 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 민감정보를 수집 및 이용하는 데 동의하십니까?		동의함 □	동의하지 않음 □

제5호 목적 외 이용 및 제3자 정보제공 동의(필수)

제공받는 기관	논산시, 국세청, 자문기관, 기타 위탁사업자 등
제공목적	재단 이용자 개인 식별, 재단 운영에 따른 정보관리
제공하는 정보	성명, 생년월일, 주소, 이메일, 전화번호
제공받는 자의 보유 및 이용기간(*별표1)	해당 사용기간 동안 보관, 사용기간 종료 후 개인정보처리 방침에 따라 파기
위와 같이 목적 외 이용 및 제3자 정보를 제공하는 데 동의하십니까?		동의함 □	동의하지 않음 □

제6호 초상권 사용 동의(필수)

사용 매체	재단 홈페이지, 재단 SNS, 재단 홍보 영상 및 책자(리플릿 및 결과보고서)
사용 형태	온라인 게시물 및 영상물, 홍보 책자
사용목적	재단의 비영리 목적의 홍보 및 사업 결과 보고
초상권 사용 조건	재단의 비영리 목적의 홍보 및 사업 결과 보고에 무상 사용
위와 같이 초상권을 사용하는데 동의하며 그 권리를 재단에 위임하심을 동의하십니까?		동의함 □	동의하지 않음 □

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2025년    월    일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공·초상권 사용 등에 대하여 동의합니다.

본인 성명               (서명 또는 인)

※만 14세 미만인 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

□정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공·초상권 사용 등에 대하여 동의하십니까?
동의함 □				동의하지 않음 □
년 월 일
	본인		성명		(인 또는 서명)
	법정대리인		성명		(인 또는 서명)

재단법인 논산시청소년청년재단이사장 귀하