【서식 1】

2025 광양 미디어아트랩(Lab) 참여팀 지원신청서
참여팀명				대표 연락처
대표자명		그룹 구성원 중 1인이 대표로 신청 가능		이 메 일
팀 구성원	미디어 아트	사진	이름/소속/전공(활동)분야
	자율①	사진	이름/소속/전공(활동)분야
	자율②	사진	이름/소속/전공(활동)분야
활동계획 요약 핵심주제 및 활동계획 5줄 이내 요약 기술

붙임서류	•참여팀 창작 활동계획서 1부 •참여작가(전원) 개인정보동의서 1부 •대표작가 이력서 1부 •포트폴리오(미디어아트) 및 유사 사업 참여 증빙 서류
위와 같이 ‘따뜻한 퓨처랩’ 2025 광양 미디어아트랩(Lab) 참여팀 선정 공모에 신청합니다. 2025년 7월 00일 신청인 : (서명) 광양문화도시센터 귀중

【서식 2】

｢2025 광양미디어아트랩(Lab) 참여팀｣

창작 활동계획서

1

참여팀 소개

■ 참여팀 구성원의 소개 및 특징을 담아 소개해주세요 (다양성, 지역작가 포함시 <가점>있음)

2

사업 참여 의도

■ 광양 미디어아트랩(Lab) 참여 동기 및 목표를 써주세요 (최대 A4 1페이지 이내)

3

광양 미디어아트랩(Lab) 아트워크 창작 계획

■ 광양 미디어아트랩(Lab)은 다양한 분야, 지역작가, 미디어 아티스트 팀워크 및 기술과 예술의 융합적 효과를 워크숍을 통해 작품 결과물 전시를 위한 사업입니다.

기술(광양 주요 산업재 철강)과 예술이 결합 된 미디어아트 창작 활동 계획을 써주세요

○

-

4

참여자 주요 경력/활동 이력 및 증빙

□ 참여자 소개 및 주요 경력

연번	구분	성명	지역	장르	작가 소개	비 고
1	대표작가	○○○	(예)광주	디자인, 회화, 설치
2			(예)광양
3			(예)순천

□ 미디어아트 예술가 활동 관련 이력

☞ 참여팀 미디어아트 관련 예술활동 경력 및 유사 사업 활동경력 증빙 서류 제출 바랍니다.(필수)

☞ 증빙자료를 URL 형태 및 이미지 삽입 바랍니다.

연번	연도	프로젝트명	장소	주요 역할	온라인 주소(URL)
①		(예시) 서울시청 미디어파사드		(예시) 기획	https://
②					https://
					이미지

5

향후 기대효과

○ (개인적으로 바라는 기대효과)

(1) 홍길동 :

(2) 콩 쥐 :

(3) 팥 쥐 :

○ (참여팀 입장에서 바라는 기대효과)

○ (지역예술가로서 바라는 미디어아트 생태계)

※기대효과

- 작가별(개인), 팀별, 그리고 워크숍 활동 & 전시 이후 광양 지역 대상 기대효과 3가지

붙 임		개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 목적

2025년도 광양 도시문화발전사업 ‘파견하고’ 분야 2025 광양 미디어아트랩 관련

하여 필요한 경우에 한해 개인정보를 수집 및 이용하고자 함.

2. 수집·이용하려는 개인정보의 항목

일반정보- 성명, 주소, 연락처, 사진 및 영상 등

기타정보- 미디어아트 작품 제작 및 전시

대표작가- 참여팀 활동&전시비 지원을 위한 작가 계약시 필요한 서류 및 도장

3. 개인정보의 보유 및 이용기간(1년)

개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후 발주처에서는 해당 개인정보를 지체 없이

파기함.

4. 거부권리 및 불이익에 대한 고지

개인정보 제공 동의를 거부할 수 있는 권리 및 불이익에 대한 발주처의 고지사항을

충분히 이해하였으며, 개인정보의 제공 거부에 따르는 불이익에 대해서는 하등의 이

의를 제기하지 않겠음.

「개인정보보호법」 및 「개인정보보호법 시행령」,「개인정보보호법 시행 규칙」에

의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용하도록 하는 데 동의합니다.

2025년 7월 일
					성 명: (서명 또는 인)
광양문화도시센터 귀중					참여자 전원 동의서 필요함