[붙임]

제5기 성동구협치회의 위원 지원 신청서

[접수번호(접수기관 작성):            ]

지 원 자 인적사항	성 명			성별			생년월일
	주 소 (또는 현근무지)
	소 속					e-mail
	휴대폰				활동하고 싶은 분야
주요경력	기관(단체)		분야(과정)					경력기간 (시작~종료)
협치경험	활동기관(단체)		활동내용					활동기간 (시작~종료)
	※ 각종 위원회, 보조금 사업, 민간위탁 등 참여 활동 포함
기타 활동사항 (자원봉사 공익활동 등)	활동기관(단체)		활동내용					활동기간 (시작~종료)

※ 경력 등 추가기재 필요시 행을 추가하여 작성

자기소개서

지원동기	○
민·관 협치에 대한 생각	○
민·관 협치 활성화를 위한 활동계획	○
본인은 상기 내용과 같이 성동구협치회의 위원 공개모집에 응시하고자 본 신청서를 제출합니다. 위 기재사항은 사실과 다름없으며, 허위로 드러날 경우 위촉을 취소하는데 동의하며, 또한 개인정보보호법 등 관련법규에 따른 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명) 서울특별시 성동구청장 귀하

개인정보 수집·활용·제공 동의서

서울특별시 성동구협치회의 위원 모집을 위한 개인정보 수집‧활용·제공 동의서

서울특별시 성동구협치회의 위원 모집에 따라 제출된 서류의 모든 개인정보는 「개인정보 보호법」으로 안전하게 보관‧관리되며, 보유‧이용 기간만료시 지체 없이 파기합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧활용·제공 내역(필수사항)

항 목	수집·활용·제공 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 주요 경력사항 등 개인정보 기재 사항	성동구협치회의 위원 선정절차 진행, 안내사항 전달 및 위원 활동 지원	동의서 제출일로부터 2년(연임시 4년)까지

※ 위의 개인정보 수집‧활용·제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 위원 활동 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·활용·제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 법정 대리인 동의 ※정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 법정 대리인 동의 필수)

정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	대리인 성명	개인정보 수집‧활용·제공 동의 여부
				동의 □ 미동의 □

□ 본인은 만 14세 이상임을 확인합니다.(필수사항)

예

아니오

2025년     월     일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·활용·제공에 대하여 동의합니다.

본인 성명                  (서명)

서울특별시 성동구청장 귀하