【붙임1-1】

접수번호		신청자 미기재
2025년 남원시 청소년 흡연예방 짧은 영상(숏폼) 공모전 신청서
인 적 사 항
성명	개인
	단체		(팀명) (대표자)					(팀원)
생년월일								학교명/학년	청소년이면 누구나 참여 가능
주소
연락처			미성년자의 경우, 보호자연락처 기재필수					E-mail
제 출 내 용
참여부문 (짧은 영상)			[URL주소]
			[필수 해시태그 등록: #남원시, #2025남원시청소년흡연예방짧은영상공모전] 여□ 부□
작품설명			작품제목
			작품설명 (기획의도 및 내용 등 상세히 설명)
작성 시, 유의사항
◎ 위 내용은 선발과 관련하여 인적 사항 파악을 위해서만 사용됩니다. 위 기재사항이 사실과 다를 경우 선발이 취소될 수 있습니다 ◎ 접수완료 후에는 내용 수정이 어려우니 신중히 검토 후 작성해 주시기 바랍니다. 연락처 변경 등 인적사항 수정 요청이 불가피한 경우에는 남원시보건소 금연 담당자에게 문의 바랍니다. ◎ 제출서류 : □신청서, □개인정보 수집·이용동의서, □작품파일 ◎ 입상작의 경우, 원본제출 필수 ◎ 접수/문의처 : dmsqls7@korea.kr(□620-7962) 2025년 월 일 참가신청자 : (서명 또는 인)

【붙임1-2】

개인정보 수집·이용 동의에 관한 안내

[개인정보 수집/이용 목적]

참가자 인적정보 확인, 공모전(공모, 시상, 전시회) 운영관련 이용(공지사항 안내 등)

[수집항목]

성명, 생년월일, 주소, 연락처(이메일, 휴대전화)

[보유 및 이용기간]

정보 수집 및 이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시

[동의 거부권리 안내]

본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 공모전 응모자에 대한

정보파악이 곤란하여 개인정보 수집 미동의 시, 참가가 제한될 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다. □ 동의   □ 미동의

(동의 시, □에 ☑ 표시를 해주시기 바랍니다.)

[미성년자의 개인정보 동의여부 안내]

만 14세미만 참가자의 개인정보를 처리하기 위하여 동의를 받아야 할 때에는 그 법정대리인의

동의를 받아야 합니다. 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 공모전 응모자에

대한 정보파악이 곤란하여 개인정보 수집 미동의 시, 참가가 제한될 수 있습니다.

법정대리인 성명
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

위 내용을 숙지하였으며, 본인은 (      )의 법정대리인으로, 개인정보 보호법 제22조 및 동법시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집이용제공 등에 대하여 확인하였습니다.                                  □ 확인함   □ 미확인

(확인 시, □에 ☑ 표시를 해주시기 바랍니다.)

2025.     .       .

동의인   :          (서명 또는 인)

【붙임2】

공모전 유의사항

❍ 응모 작품은 타 공모전에 출품되지 않은 본인 순수 창작물에 한함.

❍ 응모하는 모든 영상물은 초상권, 저작권, 지적재산권, 대여권 등의 이용에 법적인 문제가      전혀 없어야 함.

※ 부모님 또는 선생님 지도하에 제작 권장

❍ 1인(팀) 1점 제출 가능하며 입선은 1인(팀) 1회에 한함.

❍ 수상작으로 선정된 작품의 저작권(저작인격권과 저작재산권)은 응모자에게 있음.

❍ 타인의 창작물을 도용하였거나 분쟁이 발생하였을 경우에는 심사에서 제외되며     수상 이후라도 수상이 취소되며 상금은 환수 조치함.

❍ 영상 응모작에 사용된 이미지, 음원, 영상, 폰트 등은 저작권에 필히 위반되지     않아야 함.

- 음악저작권 관련 사항은 한국음악저작권협회(https://www.komca.or.kr) 문의(TEL: 02-2660-0400)

❍ 본 공모전의 모든 수상 작품(입선 포함)은 주최측에서 공모전의 취지, 목적을 달     성하기 위해 필요한 한도 내에서 자료 복제, 전송, 전시, 홍보, 수상 작품집 또는 주     민 교육자료 등 공개 자료로 이용 가능하며, 2차 저작물로 작성하여 이용하는     것을 포함함.

❍ 입상작의 경우, 원본제출 필수.

❍ 심사결과에 따라 적격 작품이 없을 경우, 상격 및 수상 작품 수가 조정될 수      있으며 심사내용은 공개하지 않음.

❍ 단체팀으로 출품하여 수상작에 선정된 경우, 상장은 1부만 대표자에게 수여되며     상장에 팀명과 팀원 성명이 기재됨.

❍ 상금은 남원사랑상품권으로 지급되며, 응모신청 대표자가 수령하되 상금배분에     대해서는 관여 하지 않음.