【붙임 1】

2025 태백 가을 영상 공모전 참가 신청서

인적사항 (팀대표)	성 명					학교명
	생년월일	(남 / 여)				연락처
	주 소
	이 메 일
팀 원 (팀일 경우 기재)	성 명				생년월일			연락처
					(남 / 여)
					(남 / 여)
					(남 / 여)
작품 개요 및 설명	작품제목
	유튜브 주소
	촬영일자						촬영장소
	작품설명		(예시) 1. 기획의도 2. 작품내용 등 간단히 작성
본인은 2025 태백 가을 영상 공모전 공고문에 기재된 유의사항 등을 충분히 숙지하고 준수할 것을 확인하며, 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2025. . . 신청인: (서명 또는 인) (서명 또는 인) (서명 또는 인) (서명 또는 인) 태백시장 귀하

※ 자필 서명 후 스캔하여 제출 권고

※ 팀 참가시 [붙임1] 신청인 서명에 팀원 전원 작성 필요

【붙임 2】

개인정보 제공 및 수집·이용 동의서

성 명

생년월일

주 소

연락처

동의여부

서 명

※ 팀 참가자는 참가자 전원 기재

본인은 태백시에서 주최하는 「2025 태백 가을 영상 공모전」에 공모신청 및 심사평가와 관련하여, 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 개인정보 제공 및 수집·이용에 관한 내용을 아래와 같이 확인하고 동의합니다.

□ 수집·이용 목적

- 공모전 공모 신청, 공모전 운영 관리 및 심사평가 등

□ 수집·이용 항목

- 신청서상에 기재한 개인식별 정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소 등)

□ 보유 및 이용기간

- 수집기간: 영상공모전 참여 기간까지

- 보유 및 이용기간: 동의서가 접수된 때로부터 3년

□ 기타 동의를 거부할 권리 안내

- 개인정보의 제공 및 수집·이용에 대하여 거부할 권리가 있으나, 거부 시 접수 및 심사

평가 대상에서 제외되는 불이익을 받을 수 있습니다.

2025년     월     일

■ 법정대리인 동의서

대상자	법정대리인	법정대리인 연락처	대상자와의 관계
	(인/ 서명)
	(인/ 서명)
	(인/ 서명)
	(인/ 서명)

※ 미성년자의 법정대리인으로서 위 정보를 제공 및 수집·이용하는데 동의하십니까? □예 □아니오

태백시장 귀하

【붙임 3】

서 약 서

본인은 태백시가 주최하는 「2025 태백 가을 영상 공모전」에 작품을 출품함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 공모작은 타 공모전에서 수상하지 않은 본인의 순수 창작물로, 참가신청서에 기재된 모든내용은 사실임을 확인함

2. 모든 공모작은 향후 전시, 보관, 영상 제작 등 2차 가공하여 태백시의 홍보자료로 활용될 수 있음을 확인하고 이에 동의함

3. 공모작에 대한 저작권, 초상권, 명예훼손 등 분쟁이 발생할 경우 일체의 민·형사상의 법적 책임과 도의적 책임은 모두 본인에게 있음

4. 공모전의 유의사항 등 공모기준에 전적으로 동의하며 태백시에 제출하는 모든 자료는 반환하지 않아도 이의가 없음

5. 공모전 심사결과에 대하여 아무런 이의를 제기하지 않음

6. 만약, 수상 이후라도 태백시의 공모기준 또는 본 서약서 내용을 위반한 사실이 확인될 경우, 수상이 취소되며 시상금 및 상장은 반납하는 것에 동의함

7. 위 사항 외에 공고의 유의사항을 충분히 숙지하고 준수하는 것에 동의함

2025년     월     일

참가자:                (서명 또는 인)

보호자:                (서명 또는 인)

태백시장 귀하

【붙임 3】

초상권 사용 동의서

○ 동의자 정보

성 명		생년월일		연 락 처

※ 미성년자의 경우, 보호자 서명 필수

○ 초상권 사용 동의

본인은 촬영자가 촬영한 저작물(영상)에 대하여 촬영자의 초상권을사용하고 그 활용에 대하여 다음과 같이 동의합니다.

1. 본인은 촬영된 저작물을 아래의 용도에 한하여 초사아권 사용 권리를

촬영자에게 부여합니다.

- 출품작은 태백시청이 공모전 취지 및 목적을 달성하기 위해 2차 가공하여

온·오프라인 등을 통해 시정 홍보 목적으로 이용됩니다.

2. 본인은 저작물에 대학 소유권을 주장하지 않습니다.

3. 저작물에 대한 소유권과 저작권은 촬영자에게 있음을 인정합니다.

상기 초상권 사용에 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

○ 개인정보 수집 동의

개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 사유로 명시한 기간동안 보존합니다.

대 상	수집항목	수집목적	보유기간
공모전 공모작	성명, 연락처, 거주지, 생년월일 등	인적사항 및 초상권 동의 확인	3년

상기 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2025년     월     일

동의자  성명:	(서명 또는  인)

보호자  성명:	(서명 또는  인)

태백시장 귀하