서식 1		참가신청서

(재)시흥시청소년재단 연성청소년문화의집 제4회 시흥시청소년영상제 참가신청서
주제	청소년의 “흥”		□		자유주제			□	접수번호		※ 미기재
기본 정보	팀 명								대 표 자
	소 속								대표연락처
	지도자·보호자연락처
출품작	작품명								러닝타임		:
									제작기간		~
	작품소개 (3줄 이내)
제작진	성 명			생년월일			소속/학교			연락처		법정대리인 서명 ※14세 미만 참가자 해당
	(대표)○○○			00.00.00								○○○ (인)
	△△△											(인)
	□□□											(인)
												(인)
												(인)
	...											(인)
	(셀 추가입력)											(인)
위 작품 출품자는 제4회 시흥시청소년영상제 관련 출품규정을 숙지하였으며, 출품작의 의무 및 권리사항은 영상제 규정과 작품 공모요강에 따를 것을 위임합니다. 2025년 월 일 대 표 자 : (서명/인) 시흥시연성청소년문화의집관장 귀하

서식 2		개인정보수집이용동의서

※참가자 전원 작성 필수

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	이름, 성별, 연락처, 소속, 생년월일, 거주지, 영상 자료 일체
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 2025년 제4회 시흥시청소년영상제의 공익적 목적 외에 어떠한 용도로도 사용되지 않습니다. ① 본인 확인 : 이름, 성별, 소속, 생년월일, 거주지 ② 참가자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 소속, 연락처
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 제출일로부터 3년이며 보유기간 종료시 혹은 본인의 요청시 시흥시연성청소년문화의집은 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없으나 위 사항은 프로그램 신청자의 본인 식별에 이용되는 반드시 필요한 정보로 거부하실 경우 참가신청이 불가능 한 점 양해 부탁드립니다.

[ 개인정보 수집∙이용 제 3자 제공 동의 ]

제공기관	경기도, 시흥시, 시흥시청소년재단, 시흥시연성청소년문화의집
제공목적	상장발급, 결과보고, 홍보 등
제공항목	이름, 성별, 연락처, 소속, 생년월일, 거주지, 영상 등
※ 귀하는 개인정보 수집·이용 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없으나 위 사항은 결과에 따른 상장발급 및 결과보고에 이용되는 반드시 동의해야하는 사항이며 거부하실 경우 수상대상에서 제외될 수 있는 점 양해 부탁드립니다.

[ 사진 · 영상물 촬영 및 초상권에 대한 동의 ]

촬영목적	2025년 제4회 시흥시청소년영상제 영상 및 사진 기록
촬영사항	시흥시청소년영상제 시상식 및 시흥시청소년미디어축제 영상 및 사진 등
활 용 처	- 경기도, 시흥시, 시흥시청소년재단, 시흥시연성청소년문화의집 위 활용처의 인스타그램, 페이스북, 블로그, 홈페이지 등에 활용 - 홍보자료 및 결과보고, 기록자료 등 공익의 목적으로만 사용됩니다.
※ 귀하는 사진·영상물 촬영 및 초상이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없으나 위 사항은 사업에 행사기록과 홍보를 위해 필요한 사항으로 거부하실 경우 프로그램 참여가 불가능 한 점 양해 부탁드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

□ 동의       □ 동의하지 않음

2025년   월    일

참 가 자 :                (서명)

(14세 미만 참가자의 경우) 법정대리인 :                (서명)

시흥시연성청소년문화의집관장 귀하