〔붙임 1〕

충북도청 아나몰픽 미디어아트 공모신청서
					접수번호		※ 기재안함
					접수일자		※ 기재안함
참가형태			□ 개 인 □ 팀		팀 명		※ 팀(4인 이내) 참가 시 기입
인적사항	구분	성 명	생년월일	직업/소속	주 소			휴대전화
	대표			※ 학생의 경우 학교/학과/학년 등 기입
	팀원
	팀원
	팀원
작품설명	작 품 명					주 제		부제1□ 부제2□
	작품 이미지		작품 대표 이미지 : 영상(스틸컷이미지) / 3컷 이내
	작품설명 (300자 내외 서술식)		작품설명, 작품구성내용 및 구현되는 기술적 특수성 혹은 사용 기법 등 포함

본인은 위와 같이 충북도청 아나몰픽 미디어아트 공모전 참가를 신청하며, 위에 기재된 모든 사항이 사실임을 확인하고 준수할 것을 서약합니다.

2025년     월    일

신청자(대표) :               (서명 또는 인)

충청북도지사 귀하

[붙임 2]

개인정보 수집･이용･제공 동의서

※ 팀으로 응모 시  개인별로 1매씩 작성

성  명

생년월일

주  소

연락처

직업/소속

개인정보 수집·이용 목적

충북도청 아나몰픽 미디어아트 공모전 접수, 작품 심사, 발표, 시상, 당선작 공개(전시·상영) 시 본인 확인 및 안내

개인정보 수집·이용 항목

성명, 생년월일, 주소, 연락처, 직업 및 소속, 보호자(법정대리인)의

성명 및 연락처

개인정보

보유 및 이용기간

접수일로부터 1년

개인정보

수집 거부 및 불이익

개인정보의 수집·이용‧제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 심사 및 선정에서 제외됩니다.

[ 법정대리인 동의서 ]   ※ 응모자가 미성년자인 경우 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 개인정보 수집·이용‧제공에 동의합니다.

법정대리인 성명	(서명 또는 인)
법정대리인 연락처
신청인과의 관계

상기 본인은 충북도청 아나몰픽 미디어아트 공모전 및 당선작 공개(전시·상영)과 관련하여 「개인정보 보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호 규정에  의거하여 위와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공에 동의합니다.

2025년    월    일

성명 :                  (서명 또는 인)

충청북도지사 귀하

[붙임 3]

참 가 동 의 서

※ 팀으로 응모 시  개인별로 1매씩 작성

본인은 ｢2025 충북도청 아나몰픽 미디어아트 공모전｣에 참여하고자 관계서류를 제출함에 있어 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 동의합니다.

충청북도에서 정한 전시사항에 대한 모든 내용을 준수할 것이며, 모든 관련 서류는 성실하게 작성, 제출하겠습니다. 만약, 허위·과장된 제안내용이 발견될 시에는 어떠한 불이익과 처분도 감수하겠습니다.

응모작품은 본 전시를 위해 제작한 순수창작물로 타인의 저작물을 활용하지 않았으며, 작품은 미디어캔버스 크기(가로 8.5m×세로 15m) 및 공공장소에서 전시되는 점 등 전시환경을 충분히 고려하여 전시표출에 적합한 내용으로 계획, 제작하였습니다.

충청북도에서 제시한 평가기준 등을 확인하였고, 심사위원 구성과 평가방법, 평가결과에 이의를 제기하지 않겠습니다.

제출한 작품의 저작권은 창작자에게 귀속하며, 충청북도는 공익적 목적의 전시, 촬영, 홍보를 위한 저작물의 사용권을 갖는다는 것을 확인하며, 이에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년    월    일

동 의 자(신청자) :                (인)

충청북도지사 귀하