붙임2		2025 청소년폭력예방 또래상담 공모전 참가신청서

공모 분야	또래상담자 그림일기 □ 초등부 □ 중·고등부

또래상담 동아리 정보	학 교 명
	팀 명	또래상담 동아리 이름
	성 명①	팀의 대표자(청소년 이름)	연락처 :
	성 명②	지도교사(또래상담교사 이름)	연락처 :
	성 명③	(총 명)공모를 같이 준비한 팀원들의 이름 모두 기재
		※ 이름이 기재된 또래상담자 모두의 그림일기를 각 2편씩 스캔하여 한 개의 파일로 제출해야 함
	e-mail	신청서 발송한 메일 주소
	학교주소	(우 : )
참가동기	※ 공모전 준비과정, 공모전을 함께 준비하면서 느낀 점 등 공모전 관련하여 여러분의 이야기를 적어주세요.

그림일기 소개	※ 참가자 모두 각 2편씩 스캔한 그림일기를 소개해주세요. 참가자 모두의 그림 일기 날짜가 되도록 중복되지 않도록 다양하게 구성해주세요. 모두의 일기가 모여 하나의 그림일기가 되게 스캔 부탁드리며 스캔이나, 휴대폰 사진, 스캔기능 등을 활용하여 깨끗한 화질로 제출바랍니다.
또래상담자 활동사진		또래상담자 활동사진
공모전 준비관련 활동사진		공모전 준비관련 활동사진

※ 활동사진은 파일로도 제출바랍니다. - 파일명 : 학교명1, 2(ex **중학교1, **중학교2)

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ]

개인정보의 수집 및 이용목적	수집하는 개인정보의 항목	개인정보 보유 및 이용기간	동의 여부
제공하신 정보는 모집절차의 운영 및 관리, 소속 등 확인(조회 및 검증), 선정 여부의 결정, 운영, 관리 ➀ 본인 확인 조회에 이용: 성명, 소속 ➁ 신청자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 연락처, 이메일주소, 소속, 소재지 ➂ 선정 여부 결정에 이용: 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보	성명, 소속, 주소, 연락처, 이메일	수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 처리 목적이 달성되거나 다른 법률에서 정하는 보유기간이 종료되면 파기합니다.	□동의함
			□동의하지 않음

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[ 사진·영상촬영의 수집·이용에 대한 동의 ]

사진·영상촬영 수집 및 이용목적	활용처	활용콘텐츠	참고사항	동의 여부
➀ 청소년폭력예방 또래상담 공모전 활동 기록 및 홍보 ➁ 포항시청소년재단 사업 홍보 ➂ 기타 홍보 및 결과자료 제작 등	청소년재단 홈페이지, SNS 운영, 결과자료집 등	사업 진행 시 수집되는 영상, 작업물, 사진	수집된 사진·영상·작업물은 비상업적 용도로만 사용	□동의함
				□동의하지 않음

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(서명)

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년      월      일

대표또래상담자 성명 :                   (서명)

<제출서류 및 유의사항>

- 제출서류 : 참가신청서 1부, 개인정보 수집·제공 동의서 1부, 그림일기(팀전체 2편씩) 1부

- 일정은 사정에 의하여 변경될 수 있으며, 변경된 사항은 별도 공고

- 허위 사실 기재 등이 발견되었을 때는 수상 취소 가능

- 기재착오로 인한 연락불능으로 발생하는 문제는 책임지지 않음

- 적격자가 없을 시, 입상자를 선발하지 않을 수 있음

- 문의 및 접수 : 포항시청소년상담복지센터(054-240-9143, poyouth1388@gmail.com)

본교의 또래상담동아리는 공모전 유의사항을 충분히 숙지하였으며

2025 「청소년폭력예방 또래상담 공모전」에 참가하고자 신청합니다.

2025년     월     일

대표또래상담자                          (서명)