[붙임2]

『2025년 하반기 김포시 도시재생대학(바리스타과정)』 수강 신청서
성 명				성 별		□ 남 □ 여
생년월일				직 업
휴대전화				메일주소
주 소
자기 소개 / 신청 동기 / 수료 후 활동계획
도시재생 교육경험 (증빙서류 포함)	□도시재생대학 수료		□마을공동체 및 사회적경제 (협동조합 등) 활동 및 교육 수료					□주민제안공모사업 참여
	□주민자치회 등 활동		□기타( )
	※증빙서류를 반드시 포함해야 인정됨
관심분야	□카페창업	□집수리			□역사문화				□공동체
	□사회적 경제		□지역축제				□기타( )
자격증 발급 희망 여부	□여 □부
상기 본인은 본 과정이 카페 관련 취·창업 희망자, 도시재생 및 사회적경제 교육 유 경험자 또는 자격증 발급 희망자를 우선 선발할 예정임을 확인하고 김포시 도시재생지원센터에서 실시하는 「2025년 하반기 김포시 도시재생대학」 참가를 신청합니다. 신청일 2025년 월 일 신청인 (서명) 김포시 도시재생지원센터 귀하

개인정보 수집․이용 동의서

1. 본인은 김포시 도시재생대학 신청과 관련하여 김포시에서 본인에 대한 정보를 수집하고 이용함에 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용·제공 제한)의 규정 등에 따라 김포시청 담당부서에 제공하는데 동의합니다.

2. 또한, 본인(가족 포함)이 서명날인한 동의서의 복사본은 다양한 자료 수집 및 활용의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

3. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익(수료증 발급, 도시재생사업 관련 프로그램 안내 불가)이 있을 수 있다는 점을 인지하며, 본 교육 종료 후 김포시에서 실시하는 각종 교육 안내에 활용됨에 동의합니다.

4. 개인정보처리 동의서의 사용 기간이 만료되면, 동의서와 수집, 이용된 모든 개인정보자료는 즉각 폐기됩니다. (사용기간 : 2년, 요청 시 폐기)

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2025년     월      일

개인정보제공자 :                 (서명)