[첨부1]

공모 신청서
신청영역	□ 우수 상담 수기		□ 우수 디자인
제 목
소속기관	(센터명/학교/소재지 등)
신청자	(성 명)
연락처	휴대폰 번호
	이메일 주소
	※ 선정 시 소정의 상금을 발송할 예정이므로 정확하게 기입하여 주시기 바랍니다. 오기 등으로 인한 미수령 사고는 작성자 본인에게 책임이 있습니다.
【개인정보 수집 및 이용 동의 안내】 경기도청소년상담복지센터에서는 「개인정보보호법」에 의거 공모 심사를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. 1. 개인정보 수집․이용 목적 ‒ 「도시군센터 연계강화 프로젝트 – 2025년 경기도 우수 상담 수기 및 디자인 공모전」의 신청과 선정평가 등에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. 2. 개인정보 수집 항목 ‒ 수집 항목: 성명, 연락처, 전자우편, 소속 기관 등 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 ‒ 본 동의서가 작성된 때로부터 공모, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익의 내용 ‒ 본인의 개인정보 수집에 대하여 거부할 권리가 있으나 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익이 발생할 수 있습니다. ※ 공모작은 본 사업 증빙 및 다음 차시 청소년 상담사 사례 수기 평가자료로 활용, 본 센터의 홈페이지, SNS, 책자, 홍보물품 등에 공익의 목적으로 사용하게 됩니다. 해당 내용에 동의하며 본 공모전에 응모합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.□ 동의하지 않습니다.□
년 월 일
성 명 : (인)

[첨부2]

상담사례 요약서(상담자용)

제    목

인적사항

(상담자)

이   름

성   별

나   이

소   속

※ ○○○ 청소년상담복지센터

직   급

※ 상담원, 청소년동반자 등

연락처

※ 연락가능한 전화번호 / 이메일 주소

인적사항

(내담자)

나이/학년

성   별

상담기간

년  월  일 ~ 년  월  일(   회)

사례

내용

주호소

및 내방경위

※ 센터로 내방하게 된 경위

※ 내담자 주호소

개입과정

※ 상담목표

※ 개입서비스 (예: 상담 10회, 심리검사 1회, 특별지원 1회 등)

성과

※ 상담 전후 변화 내용

※ 상담을 통해 얻은 성과

기타

※ 소감, 특이사항 등

우수 상담사례

응모 사유

※ 본 사례를 우수사례로 응모하게 된 사유

2025년   월   일

센터명 :	〇〇〇 청소년상담복지센터
상담자 :	_______________ (서명)	내담자 :	_______________ (서명)

[첨부3]

상담사례 수기(상담자용)

사례제목
(글자 크기 11 pt, 줄간격 160% 지정) ※ 감동적 스토리로 풀어서 4p 내외로 수필형식으로 기술

[첨부4]

우수사례 사용 동의서

본 센터는 청소년복지지원법 제29조에 의거하여 1993년 4월 1일에 설립되었으며 경기도로부터 (재)대건청소년회가 위탁 받아 운영하고 있는 청소년상담 전문기관입니다. 광역센터로서 도내 31개 시군 청소년상담복지센터를 지원하고 청소년안전망을 운영하며 유관기관과의 연계를 통해 청소년들이 마음과 신체 모두 건강한 경기도민으로 성장할 수 있도록 노력하고 있습니다.

청소년 상담복지지원의 선도기관으로서 사업의 추진 성과 공유를 통해 청소년 상담에 대한 관심을 제고하며, 청소년 심리지원의 점진적 확대를 도모하고자, 상담사례 공모 제출 시 제공된 사례를 본 센터의 홈페이지, SNS, 책자 등에 우수사례로 소개할 수 있습니다. 또한 본 자료는 공모전 증빙 자료 및 다음 차시 청소년 상담 사례 수기 평가 자료로 활용될 수 있습니다.

이에 사례제공자의 동의를 받고자 하오니 사례 활용에 대한 동의를 부탁드립니다.

상담자(      )은/는 위 내용을 고지하였고,

내담자(      )은/는 위의 내용에 적극 참여할 것을 동의합니다.

2025년   월   일

상담자 성명 :	_______________ (서명)
내담자 성명 :	_______________ (서명)