<서식 1>

제12기 인천광역시 시민감사관 지원서

인천광역시장 귀하

본인은 인천광역시 시민감사관 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 관계법규 등에 의거 해당 위촉심사의 정지 또는 무효가 되며, 위촉된 경우 동 사유로 해촉되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년      월      일

성 명               (서명 또는 날인)

1. 인적사항 및 지원분야

접수번호	미작성		성 명				(사진) (3㎝X4㎝)
지원분야	예시) 감사법무		세부 활동분야	예시) 법무행정
자격구분 (조례)	예시) 1. 변호사		경력기간	예시) 자격관련 경력
성 별			생년월일
자 택	주 소	※ 도로명주소 기재
	휴대전화				e-mail
직 장	직 장 명				부서(학과)
	직급(직위)				근무기간
	주 소	※ 도로명주소 기재
	전화번호				팩스번호
최종학력	학 교	학과(전공)			학 위	학위취득일

2. 주요경력 및 자격사항 (전문분야 관련 경력 위주, 각종 위원회 등 시정 참여 경력 포함작성)

경력	근무(활동)기관명	근무(활동)기간	직 위	담당업무
	00기업	00.00.00.~00.00.00.	00부장	00업무 총괄
	인천광역시 000과	00.00.00.~00.00.00.	00위원	00분야 00심의
자격 및 면허	자격증명(등급)	자격증 번호	자격증 취득일	자격증 발급기관
	00기술사(0급)	000000000	00.00.00.	0000
학위	학위명	학위 취득일	학위 발급기관 / 전공분야
	박 사	00.00.00.	00대학교/ 00건축학

※ 증빙서류 : 자격증, 경력·재직증명서, 학위증 등 확인가능 서류 제출(3개월 이내 발급 자료)(해당자에 한함)

※ 경력·재직증명서 등은 발행기관의 직인 날인과 발급담당자의 연락처가 표기되어 있어야 함

3. 결격사항

결격사유	예	아니오
지방공무원법 제31조(결격사유)에 해당하는 자
현직 국회의원 및 지방의회 의원, 국가 또는 지방자치단체 공무원인 사람
정당의 당원이나 정치 활동을 주된 목적으로 하는 단체의 구성원
시민감사관으로 최근 2기 연속(4년) 위촉되어 활동한 사람
지방세 체납자
그 밖에 이해충돌 등 공정한 역할수행이 곤란하다고 인정되는 사람

※ ‘결격사항’ 해당란(‘예’ 또는 ‘아니오’)에 “✔” 또는 “O” 표시

(참고) 작성요령

◌‘지원분야’ 및 ‘세부 활동분야’ 항목은 다음의 표를 참고하여 기재합니다.

※ 여러 분야의 지원자격을 갖춘 경우 분야 및 세부 활동분야는 중복하여 기재가 가능함

분야	세부 활동분야
감사법무	법무행정, 내부통제, 감사·조사 등
회계세무	회계, 세무, 예산, 계약 등
정보기술	정보시스템, 보안, 통신, 데이터 등
재난안전	중대재해, 재난안전, 비상대책 등
환경관리	환경안전, 기후, 자원, 대기, 수질, 상하수도 등
산업교통	기업, 지역경제, 일자리, 교통, 물류 등
토목건축	도시계획, 지적, 건축, 토목, 주택정책, 시설운영 등
문화체육	문화예술, 관광마이스, 체육정책 등
보건복지	보건의료, 감염병관리, 위생, 복지 등
여성가족	여성, 아동, 청소년, 노인, 가족 등
농축산등	농림, 산림, 조경, 공원녹지, 축산 등
일반행정	인사, 복무, 채용, 주민자치, 자원봉사, 교육(연구), 홍보 등

◌‘자격구분’은 조례에서 정하는 다음의 다섯 가지 중 하나를 택하여 기재합니다.

1. 법률, 회계, 환경, 건설, 보건 등 전문자격이 있는 사람으로서 해당 분야 실무 경력이 있는 사람

2. 대학이나 공인된 연구기관에서 조교수 이상 또는 이에 상당하는 직에 있거나 있었던 사람

3. 중앙부처 또는 지방자치단체에서 5급 상당 이상의 공무원으로 있었던 사람

4. 사회적 신망이 높고 공공행정에 관한 식견과 경험이 있는 사람으로서 「비영리민간단체 지원법」에 따라 등록된 민간단체가 추천하는 사람

5. 그 밖에 시장이 감사업무 수행에 필요한 전문성, 경험, 자질을 갖추었다고 인정하는 사람 및 시정발전에 관심이 큰 사람

◌ 주    소 : 거주지 주소(도로명), 아파트 동․호수 까지 기재

◌ 직    장 : 현재 근무하고 있는 직장명, 직위 등 기재

◌ 주요경력 : 주요 실무경력, 각종 위원회 등 시정 참여 경력 등 기재

◌ 자격증 및 학위 : 변호사, 법무사, 공인회계사, 세무사, 기술사, 건축사 등 관련 보유 자격증 및 학위 등 기재

※ 기재란이 부족한 경우에는 별지로 작성하여도 됩니다.

※ 위의 개인정보는 시민감사관 선정 이외 목적으로 절대 사용하지 않습니다.

▷ 이메일 접수방법

- 메일제목 : 시민감사관 지원(성명)

- 제출서류 첨부파일 제목 : 시민감사관 지원(성명).pdf

※ 제출서식(1~4)과 증빙서류를 한개의 파일(pdf)로 제출

서식1,2는 한글(hwp)파일, 서식5는 엑셀(excel)파일로 추가 제출

⇢ 지원서 및 개인정보동의서에는 자필 서명(또는 날인)이 반드시 있어야 함

<서식 2>

자 기 소 개 서

지원분야		성 명
생년월일		성 별

자기소개
지원동기 및 의지
시정참여도	예시) 각종 위원회 및 모니터링 활동 등(시정 또는 구정 참여사항) 시민감사관 활동 실적(전국 참여사항)
활동계획

※ 선정에 활용되는 중요한 자료이므로, 최대한 구체적이고 성실하게 작성하시기 바랍니다

(항목당 400자 이내로 작성)

<서식 3>

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 인천광역시 시민감사관 공개모집에 따른 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2025년     월     일

성명           (서명 또는 날인)

인천광역시장 귀하

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 인천광역시는 시민감사관 구성 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

: 성명, 생년월일, 성별, 사진, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 직업, 자격 및 면허사항, 주요경력 등 시민감사관 선발 및 운영에 필요한 개인 인적 제반사항

【 개인정보 수집 목적 】

○ 인천광역시 시민감사관의 구성 및 운영

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

가. 이력 정보

- 보존기간: 2년(해촉시 까지)

- 보존사유: 인천광역시 시민감사관 구성 및 운영과 관련된 개인정보 관리

나. 관련 법령에 의한 정보보유 사유

- 보존기간: 2년

- 보존사유: 인천광역시 시민감사관 구성 및 운영 업무수행에 필요

【 개인정보 수집 및 이용 거부 】

○ 개인정보 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 지원서 접수 제한 등 불이익이 있을 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?      □ 동의함    □ 동의하지 않음

【 제3자 제공 동의 】

○ 귀하가 제출한 개인정보는 인천광역시 시민감사관 현황 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다.

- 정보 제공 범위 : 성명, 소속, 직위, 활동사진

- 정보의 이용 목적 : 인천광역시 시민감사관 구성 현황 공개 시 활용

- 보유 및 이용기간 : 2년(해촉시 관련 자료 삭제)

제3자 제공 동의에 동의하십니까?                 □ 동의함    □ 동의하지 않음