(서식1)

제10기 제주청년원탁회의 청년위원 지원신청서(기본분과)

접수번호 : *지원자가 별도로 작성하지 않습니다.
성 명	(남, 여, 기타)	생년월일	0000.00.00.
현 주소	도로명 주소 기재 / ex) 제주시 문연로 18, 구 경찰청 수사동 2층(연동)
주요활동지	제주시 연동 인근 등
E-mail		연 락 처
소 속	상세히 기재 (ex) 00대학교 00학과 0학년 재학 / 회사명, 부서 직책, 자영업자(업종) / 취업 준비생 등)
선 택 항 목
사전교육 (필수 택1)	□ (1차) 2025.12.20.(토) 13:30 ~ 17:00 / 제주시 일원 □ (2차) 2025.12.21.(일) 13:30 ~ 17:00 / 서귀포시 일원 ※ 세부사항 및 변동사항은 별도 공지 예정
참여기구 참여 이력	□ 없음 □ 있음 (□ 1기 □ 2기 □ 3기 □ 4기 □ 5기 □ 6기 □ 7기 □ 8기 □ 9기) ※ 참여한 기수 전부 표기
희망분과 선택	□교육 □기후‧환경 □문화 □관광 □신산업(미디어·AI) □일자리‧창업 □주거‧복지 □1차산업 □기타 ( ) ※ 최소 3개 분과 선택
작 성 항 목
1. 자기소개 및 지원동기
(작성 항목) 400~500자 작성 - 본인의 간단한 소개 및 관심분야 - 청년정책에 관심을 갖게된 계기 - 제주 청년원탁회의에 지원한 동기 및 참여를 통해 하고 싶은 일 - 관련 경험 (봉사활동, 동아리, 청년정책, 대외활동, 네트워킹 등) 자유롭게 기재
작 성 항 목
2. 팀별 업무 수행 시 어려운 여건 속에서도 끝까지 책임지고 완수한 경험
(작성 항목) 400~500자 작성 - 팀 내에서 본인이 맡았던 역할과 책임 - 업무 수행 과정에서의 갈등 또는 문제 상황 및 해결 방법 - 협업과정에서 발휘한 본인의 의사소통 능력 및 협업능력· 문제해결능력 등 - 최종 결과(성과)와 이를 통해 얻은 배움 또는 성장 경험
3. 청년이 행복한 제주를 위한 나의 역할
(작성 항목) 400~500자 작성 - 본인이 생각하는 ‘청년이 행복한 제주’의 의미 - 청년이 행복한 제주 실현을 위해 개선이 필요한 부분이나 문제점 - 본인이 가진 역량·전문성·경험 등 하나 이상을 기재하고, 이를 활용하여 제주에 기여할 수 있는 구체적 역할이나 활동

※ 사전교육 최소 1회 이수하여야 제10기 청년위원 위촉 가능

※ 개인정보보호법에 의거 붙임 「개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서」서명한 분에 한해 신청서 접수

※ 거주지, 생년월일, 성별 등의 정보는 제주청년원탁회의 운영 및 통계처리를 목적으로 필요한 최소한의 정보를 수집하고 있음

※ 최소 3개 이상 미선택 및 특정 희망분과 집중 시, 임의 배정 될 수 있음

※ 제출한 내용 중 허위사실이 확인될 경우, 청년위원 선발이 무효 처리될 수 있음

(서식2-1)

제10기 제주청년원탁회의 청년위원 지원신청서(읍면분과)

접수번호 : *지원자가 별도로 작성하지 않습니다.
팀 명 (팀장명)		팀 원 수
주요활동지	제주시 애월읍 일대 등
E-mail		연 락 처
작 성 항 목
1. 해당 팀 소개 및 지원동기
(작성 항목) 400~500자 작성 - 팀 소개 및 관심분야 - 소속 지역(읍·면) 간단 소개 혹은 주요 문제 · 개선이 필요한 부분 - 제주 청년원탁회의에 지원한 동기 및 참여를 통해 하고 싶은 일 - 팀의 구성 계기, 주요 경험 및 성과 등 자유롭게 기재
2. 해당 팀의 강점 및 협업방식
(작성 항목) 400~500자 작성 - 다른 팀과 차별화되는 역량(전문성·경험·아이디어 등) - 협업 과정에서의 의사소통 방법 갈등 발생 시 조정·해결 방식 제주 청년정책 발전에 기여할 수 있는 고유한 시각

※ 사전교육 최소 1회 이수하여야 제10기 청년위원 위촉 가능

※ 개인정보보호법에 의거 붙임 「개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서」서명한 분에 한해 신청서 접수

※ 거주지, 생년월일, 성별 등의 정보는 제주청년원탁회의 운영 및 통계처리 목적으로 필요한
최소한의 정보를 수집하고 있음

※ 팀별 대표자가 일괄 제출하되, 구성원 증빙서류 모두 포함하여 제출

※ 읍‧면 분과는 모든 구성원이 해당 읍‧면에 거주 또는 활동 중이어야 지원할 수 있음

※ 제출한 내용 중 허위사실이 확인될 경우, 청년위원 선발이 무효 처리될 수 있음

※ (제주시) 애월읍,조천읍,한림읍,구좌읍·우도면 (서귀포시) 남원읍,표선면,성산읍,안덕면,대정읍

- 단, 해당 읍·면이 인접하거나 활동 거점이 동일한 경우에는 지리적 여건을 고려하여 읍면 단위 통합 신청 가능

(서식2-2)

구 성 원 인 적 사 항
성 명	(남, 여, 기타)	생년월일	0000.00.00.
현 주소	도로명 주소 기재 / ex) 제주시 문연로 18, 구 경찰청 수사동 2층(연동)
주요활동지	제주시 연동 인근 등
E-mail		연 락 처
소 속	상세히 기재 (ex) 00대학교 00학과 0학년 재학 / 회사명, 부서 직책, 자영업자(업종) / 취업 준비생 등)
사전교육 (필수 택1)	□ (1차) 2025.12.20.(토) 13:30 ~ 17:00 / 제주시 일원 □ (2차) 2025.12.21.(일) 13:30 ~ 17:00 / 서귀포시 일원 ※ 세부사항 및 변동사항은 별도 공지 예정
구 성 원 인 적 사 항
성 명	(남, 여, 기타)	생년월일	0000.00.00.
현 주소	도로명 주소 기재 / ex) 제주시 문연로 18, 구 경찰청 수사동 2층(연동)
주요활동지	제주시 연동 인근 등
E-mail		연 락 처
소 속	상세히 기재 (ex) 00대학교 00학과 0학년 재학 / 회사명, 부서 직책, 자영업자(업종) / 취업 준비생 등)
사전교육 (필수 택1)	□ (1차) 2025.12.20.(토) 13:30 ~ 17:00 / 제주시 일원 □ (2차) 2025.12.21.(일) 13:30 ~ 17:00 / 서귀포시 일원 ※ 세부사항 및 변동사항은 별도 공지 예정
구 성 원 인 적 사 항
성 명	(남, 여, 기타)	생년월일	0000.00.00.
현 주소	도로명 주소 기재 / ex) 제주시 문연로 18, 구 경찰청 수사동 2층(연동)
주요활동지	제주시 연동 인근 등
E-mail		연 락 처
소 속	상세히 기재 (ex) 00대학교 00학과 0학년 재학 / 회사명, 부서 직책, 자영업자(업종) / 취업 준비생 등)
사전교육 (필수 택1)	□ (1차) 2025.12.20.(토) 13:30 ~ 17:00 / 제주시 일원 □ (2차) 2025.12.21.(일) 13:30 ~ 17:00 / 서귀포시 일원 ※ 세부사항 및 변동사항은 별도 공지 예정

(서식3)

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

제10기 ‘제주청년원탁회의 청년위원’ 공개모집과 관련하여 참여자 선정 및 사업 추진 목적으로 필요한 최소한의 개인정보를 수집하며 이에 대한 동의를 받고자 합니다.

<개인정보 수집·이용에 대한 동의>

1. 개인정보의 수집 이용 목적

○ 제주청년원탁회의 청년위원 모집·선정 및 제주청년원탁회의 운영을 목적으로 필요한 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

○ <필수정보> 지원 신청서 기재사항

- 청년위원 지원 신청서 상 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 소속 등)

○ <선택정보> 없음

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보 수집일 ~ 활동 종료일로부터 3년간

4. 기타 수집 항목

○ 활동 진행 기간 내 촬영된 참여자 사진 및 영상(향후 홍보 자료 등으로 활용될 수 있음)

○ 활동 진행 기간 내 작성되는 각종 자료(보고서, 발표자료 등)

※ 활동과 관련된 참여자 사진 및 영상, 각종 자료에 대한 모든 권리는 제주특별자치도에 귀속됩니다.

5. 동의 거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

○ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우「제주청년원탁회의 청년위원」참여가 제한될 수 있습니다.

■ 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?      □ 동의함   □ 동의하지 않음

<개인정보 제3자 제공 동의>

1. 제공받는 자 : 제주청년원탁회의

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 제주청년원탁회의 운영 관련

3. 제공하는 개인정보 항목 : 지원 신청서 상 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 소속 등)

4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 제출일로부터 3년

5. 동의 거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내 : 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우
「제주청년원탁회의 청년위원」 참여가 제한될 수 있습니다.

■ 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 상기 내용을 확인하였으며 개인정보를 수집․이용하는데 동의합니다.

년     월     일       성명               (서명)