				접수번호 : ※ 접수번호는 기재하지 마십시오.
충혼탑 추모공원 명칭 공모 신청서
제안자	성명		주민등록번호
	주소
	이메일		전화번호 (휴대전화)		※ 당선작 발표 시 연락 가능한 전화번호 기재
공모내용	■ 응모명칭 (명칭기재)
	■ 명칭에 대한 제안 설명 - ※ 기재 공간이 부족할 경우 별지 작성 가능
위와 같이 청주시 충혼탑 추모공원 명칭 공모 참여를 위한 신청서를 제출합니다. 2025년 12월 일 신청인 : (서명) 청주시장 귀하

※ 공모 내용을 반드시 작성하여야 유효함.

개인정보 수집 이용 및 저작권 위임 동의서

1. 개인정보 수집･활용 동의
수집･활용목적	공모전 참여 신청을 위한 신청인 확인 및 공모전 진행을 위해 확인이 필요한 자료
세부내용	개인정보수집항목: 신청자 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일
	개인정보의 보유 및 이용기간: 개인정보 수집･활용목적이 달성된 후 지체 없이 파기
	o 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집･활용을 비동의 할 권리가 있습니다. 다만, 비동의 할 경우 공모 접수 및 선정이 취소될 수 있습니다. - 개인정보는 충혼탑 추모공원 명칭 공모전을 위한 업무 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다. o 수집기관 및 부서: 청주시 복지정책과
□ 동의		□ 비동의
2. 저작권 위임 동의
위임내용	청주시 충혼탑 추모공원 명칭 공모전 당선작에 대한 저작권
세부내용	1. 본인은 당선작의 활용에 관한 모든 권한을 청주시에 위임합니다. 2. 본인은 청주시 충혼탑 추모공원 명칭 공모전 당선작품에 대하여 사업목적 달성을 위해 사인물 제작, 출판, 영상물 제작, 홍보 등의 용도로 온·오프라인에서 사용할 수 있음을 허락합니다. 3. 청주시에서 제3자에게 당선작품 저작물에 대한 저작권의 전부 또는 일부를 이용 허락하거나 출판권 설정을 위임하는 것에 동의합니다.
□ 동의			□ 비동의
* 비동의 할 경우 공모전에 응모할 수 없음.
위의 사항과 같이 청주시 충혼탑 추모공원 명칭 공모 참여를 위한 개인정보 수집 활용 및 저작권 위임 동의서를 제출합니다.
2025				년		월			일
신청인								(서명)
청주시장 귀하