[붙임1]

정읍 진기록 인증 신청서
신청인	성 명		생년월일
	주 소 (거주지)
	전화번호		메일주소
신 청 내 역	신청내용
	자료설명
본인은 정읍 진기록 인증 시민공모와 관련하여 인증 내용 심사 및 선정 업무에 원활한 진행을 위하여 「개인정보보호법」 제15조부터 제22조에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보 제공 및 수집과 이용에 동의합니다. □ 수집항목 : 성명, 주소, 생년월일, 전화번호(휴대전화번호), e-mail □ 수집의 목적 - 정읍의 진기록 인증 선정 - 인증기록물 관리 및 홍보자료로 활용 □ 보유 및 이용기간 : 「정읍 진기록 인증․운영에 관한 조례」 제14조제1항의 인증기록 취소사유 발생 시 파기함. 다만 취소 후 내부규정에 따라 최대 5년간 보존할 수 있음.
『정읍 진기록 인증․운영에 관한 조례』제4조에 따라 위와 같이 정읍 진기록 인증을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 정읍시장 귀하
첨부서류	증명자료(서류, 사진 등) 그 밖에 심사를 위하여 필요한 서류

[붙임2]

증 명 자 료