붙임 2		서울특별시 복지상(장애인분야) 수상후보자 추천서

추천분야		□ 장애인 당사자 □ 장애인 인권증진 기여자·단체
성 명		한 글							한 자						(사진관) 4.5㎝×6㎝
		생년월일							성 별		남, 여
		주 소
		전화번호					자 택 : 휴대폰 :
		직 장 명										직 위
추천의견
위 사람을 2026년도 서울특별시복지상(장애인분야) 수상후보자로 공적조서를 첨부하여 추천합니다.
2026년 월 일
	추천자(관)				외 인 ※ 시민추천 시
					직 위								성명			(인)
					주 소								(전화번호)
서울특별시장 귀하

※ 첨부서류 : 공적조서, 공적요약서, 학력․경력 및 수상경력포함, 단체등록증 사본 (추천대상자가 단체일 경우에 한함), 공적증빙서류 각 1부 및 반명함판 사진 1매

< 공동추천자 >  ※추천권자가 시민(개인)일 경우만 작성

연번	성 명	주 소	날 인	전화번호 (휴대폰)
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15

< 유의사항 >

1. 시민추천의 경우에는 30인 이상의 연서로 공동추천 하여야 합니다.

2. 공적조서는 A4용지에 주요 공적내용을 간략하게 개조식으로 기재합니다.

3. 각종 증빙서류는 원본으로 제출하여야 하며, 부득이 사본 제출시에는 접수처에서 원본을 제시하여 확인을 받아야 합니다.

4. 기타 자세한 내용은 별도 공고한 내용을 참고하시기 바랍니다.

5. 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

붙임 3		서울특별시 복지상(장애인분야) 공적조서

추천분야	□ 장애인 당사자 □ 장애인 인권증진 기여자·단체
성 명 (단체명)	(한글)		(한자)
주 소 (소재지)
생년월일		전화번호	자 택 : 휴대폰 :
직 업		직 장 명
직 위		직 장 전화번호
공적요지	(대표적인 공적 2～3건, 각 60자 이내 작성)
작 성 자
직 위		성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2026년 월 일
추천자 단체(기관)명 대 표 (인) ※ 시민추천일 경우 ◦ ◦외 인, 추천대표자 (인)

공    적    사    항

붙임 4		서울특별시 복지상(장애인분야) 공적요약서

추천분야	□ 장애인 당사자 □ 장애인 인권증진 기여자·단체
성 명	(한글) (한자)	성별		남 ․ 여
생년월일	년 월 일생 (당 세)
기 간	공적내용 요약		비 고 (증빙자료 별첨)

※ 본 공적요약서는 공적심사위원회에 그대로 제출될 예정이므로 공적내용을 2쪽 이내로 요약하여 작성

붙임 5		서울특별시 복지상(장애인분야) 수상후보자 주요 학력․경력 및 수상기록

학   력

년 월 일

내        용  (학 위)

경   력

년 월 일

내       용 (직  위)

수상경력

년 월 일

내       용

※ 단체의 경우는 학력란에 ‘연혁’, 경력란에 ‘활동실적’을 기입함

붙임 6		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보의

수집 및 이용목적

2026년 서울특별시 복지상(장애인 분야) 수상자 선정을 위한 인적사항 수집

개인정보 제공

동의자

성명

주민등록번호

주소

연락처

(휴대전화)

□ 개인정보 수집‧이용 항목 (필수사항)

① 후보자에 대한 수상 제한사유 확인을 위한 후보자 공개 검증, 현지실사 및 공적심사

② 수상자의 공적을 기리고 시민에게 홍보하기 위한 서울시 홈페이지 공고 및 보도자료, 각종 간행물,

인터넷 게시물 게재  ※공개정보 : 성명, 소속, 사진, 연령, 공적 내용, 수상일자

③ 상패 수여 및 시민상 수여확인서 발급

동의			미동의

□ 개인정보의 처리 및 보유기간 : 수상 기록부는 영구, 기관별 수상 추천서 5년, 시 누리집(홈페이지)에 수상자 공개 / 후보자는 선정심사 후 즉시 파기

- 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 복지상(장애인분야) 수상 및 기록 확인에 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수사항)

제공받는 자(기관명)	제공 목적	제공 항목	보유기간
① 감사담당관	수상 후보자의 공적사실확인	성명, 주민등록번호(거주사실 확인용), 주소, 연락처, 사진, 학력·경력사항 등 수상자 선정을 위한 항목	5년
② 공적심사위원회	공적심사 및 후보자 적격판단
③ 명예의전당 운영부서	명예의전당 후보자 등록 및 기록관리

- 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 거부할 경우 공적사실 조사 및 후보자 등록 절차에 제한이 있을 수 있습니다.

- 본 제3자 제공동의는 개인정보 수집·이용 동의와 함께 이루어져야 하며, 어느 하나에 동의하지 않을 경우, 전체 처리에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 본인은 만14세 이상임을 확인합니다.(필수사항)

네			아니오

2026년     월     일

수상후보자 : 성명(단체명)              (인)

서울특별시장 귀하