【서식 1】

경북자치경찰 대학생 앰버서더 5기 지원신청서

사진 (파일 첨부)	구분	□ 개인 □ 팀	팀명	□ 팀장 □ 팀원
	성명		생년월일	0000.00.00.
	휴대전화		이메일 주소
	학 교 명		학과(학년)
	주소

SNS 활동사항	구 분	계정 주소(URL)	계정 친구 수 (신청일 기준)
	인스타그램		팔로워 수
	페이스북		친구 수
	블로그		이웃 수, 일평균 방문자 수
	기타(유튜브 등)		구독자 수 등
관련 경험 (최근 3년)	기 간	활동명	관련기관
	∼
	∼
	∼

자기소개	- 지원동기, 앰버서더를 통해 하고 싶은 활동 및 각오 - 팀의 특징 및 장점 (팀원의 구성 및 SNS 활용, 콘텐츠 제작 기술 등)
자치경찰에 대한 생각	자치경찰 시행에 대한 개인적 견해
유의사항	※ 팀으로 지원 시에도 팀 구성원 모두 지원신청서를 작성하여 제출하여야 함 ※ 위 기재된 내용은 모두 사실이며, 허위 기재일 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음

본인은 「경북자치경찰 대학생 앰버서더 5기」를 위와 같이 신청합니다.

2026.    .    .

지원자 :                 (서명/인)

경상북도자치경찰위원회 위원장 귀하

【서식 2】

개인정보 수집⋅이용에 관한 동의서

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

「경북자치경찰 대학생 앰버서더 5기」 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 목적 : 대학생 앰버서더 선발 및 운영 등 관리

□ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

수집·이용할 개인정보 항목	보유･이용기간
성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 이메일 주소, 학교명, 학과, 학년, 주소, 사진, SNS 등 계정 주소	동의일로부터 1년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 이에 대한 동의를 하지 않을 경우 경북자치경찰 대학생 앰버서더 5기 선발에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2026.    .    .

지원자 :                 (서명/인)

경상북도자치경찰위원회 위원장 귀하

【서식 3】

경북자치경찰 대학생 앰버서더 5기 서약서

본인은 경상북도자치경찰위원회에서 운영하는 「경북자치경찰 대학생 앰버서더 5기」로 활동하면서 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

○ 경북자치경찰 홍보대사로서 자치경찰 정책, 경상북도자치경찰위원회 소식 등을 SNS를 통해 널리 알리는 역할을 성실히 수행한다.

○ 홍보대사 활동으로 제작된 콘텐츠는 법적인 문제가 전혀 없는 것이어야 하며, 초상권·저작권·명예훼손 등 분쟁에 따른 모든 민·형사상의 법적 책임은 본인이 진다.

○ 저작물(취재 자료 및 원고, 사진 등)의 저작권은 앰버서더에게 있으나, 경상북도자치경찰위원회가 이를 홍보목적으로 재가공하거나 일반에 배포할 수 있다.

○ 경북자치경찰 대학생 앰버서더 활동 수행 중 알게 된 기관의 제반 사항에 대하여 제3자에게 공개하거나 누설하지 아니한다.

○ 다음과 같은 사례 발생 시 홍보대사 신분을 상실한다.

- 지원신청서 전체 또는 일부의 서류를 위·변조하거나 허위로 기재한 경우

- 앰버서더 활동을 불성실하게 이행하였을 경우

(예시 : 정당한 사유 없이 미취재, 타인의 글이나 사진 무단 도용 등)

- 경상북도자치경찰위원회와 앰버서더의 명예를 훼손하였을 시

(예시 : 민원 유발, 정치적 행위, 홍보단 신분 사적 이용 등)

- 기타 경북자치경찰 대학생 앰버서더로서 부적절하다고 판단되는 경우

2026.     .     .

지원자 :                 (서명/인)

경상북도자치경찰위원회 위원장 귀하