붙임 2	청년정책참여단 지원신청서

지원신청서

Ⅰ. 기본정보

현 황

희망 분과명

(1지망)

(2지망)

활동지역

대표자

성명

생년월일

.      .      .

주소

우)

연락처

SMS 수신동의

□ 예    □ 아니오

E–mail

E–mail 수신동의

□ 예    □ 아니오

Ⅱ. 활동계획

지원동기

○ 개인의 경험, 관심 분야, 문제의식 등과 연계하여 작성(200자 이상)

제안정책(안)

○ 목적과 내용을 구체적으로 작성(200자 이상)

선호활동

○ 참여를 희망하는 활동 분야 및 역할(200자 이상)

활동포부

○ 활동을 통해 이루고자 하는 목표와 기여 방안(200자 이상)

Ⅲ. 신청자 확인사항

경상북도의 동일(또는 유사) 지원사업 참여여부	□ 여 □ 부	참여여부를 ‘여’로 체크한 경우 - 사업연도 : - 사 업 명 : - 지원금액 :
타기관의 동일(또는 유사) 지원사업 지원금 수령여부	□ 여 □ 부	수령여부를 ‘여’로 체크한 경우 - 사업연도 : - 사 업 명 : - 지원금액 :

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우, 선정이 취소(또는 무효처리) 될 수 있음

2. 제출한 서류 일체는 선정 여부와 관계없이 반환되지 않음

위와 같이 2026년 경상북도 청년정책참여단 참여를 신청합니다.

첨부  개인정보 수집 및 활용동의서 1부.

2026.   .  .

신청자          소속/직위           □

경상북도지사 귀하

<첨부> 개인정보 수집 및 활용동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(신청인용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「경상북도 청년정책참여단」 참여 신청 및 활동과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집·이용 목적: 신청자 선정 및 확인 조사(유사사업 참여여부 등), 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체에서 보유하고 있는 정보 수집·이용 및 관련 정책 자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

ㅇ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유 기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수	성명, 외국인등록번호, 성별, 주소, 소속, 휴대전화번호, 계좌번호, 생년월일	동의일로부터 1년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「경상북도 청년정책참여단」 참여 신청 및 활동과과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체, 필요시 청년정책참여단 심사·선정 관련 심사위원

ㅇ 개인정보를 제공하는 목적 : 「경상북도 청년정책참여단」 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ 제공할 개인정보 항목 : 성명

ㅇ 제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 1년(신청자의 요건 확인 완료시까지)(피제공기관의 법률에서 기간을

별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「경상북도 청년정책참여단」 참여 신청 및 활동과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 「경상북도 청년정책참여단」 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 외국인등록번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 1년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 「경상북도 청년정책참여단」참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	생년월일	1. 수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리 (단, 외국인의 경우)	서명
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2026년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

경상북도지사 귀하