서식 1		출 품 신 청 서

□ 접수번호 : 제2회 -           * 공란으로 비워두시면 됩니다.

출품자 사진 *공동 출품 시 대표자 사진 및 정보기입	성명	한글 한자		생년 월일	(남 · 여)
		영문		E-MAIL
	주소	(우편번호 : )
	소속	대학(교) 학년 전공(과·학부)
	연락처	(휴대폰)
작품 명제	한글			원자재
	한자			부자재
	영문			용 도
작품규격 (단위:cm)		가로 × 세로 × 높이		공모(단위)수량		점
은행 및 계좌번호		*상금수령용
공모 지원 경로		인스타그램 / 공모누리집 / 오프라인 홍보물(포스터 등) / 기타 (잡지, 웹사이트 등) / 공모전 설명회 *구체적으로 기재 요함
본인은 제2회 부안 상감 도자작품 대학생 공모전 공모요강을 인지하고 상기 작품을 출품합니다. 20 년 월 일 출품자 성명 : (서명) 부안군수 귀하
〔 추가 제출서류 〕 ※ 제출된 서류는 되돌려 드리지 않습니다.
∘ (서식 2) 작품설명서 ∘ (서식 3) 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 ∘ (서식 4) 출품서약서 ∘ (서식 5) 작품 폐기서약서			∘ (서식 6) 이의신청서 ∘ (서식 7) 소명신청서 ∘ (서식 8) 위임장(대리 접수에 한함) ∘ 대학 재․휴학 증빙자료 ∘ 통장사본

서식 2		작 품 설 명 서

출 품 자	□ 단독 □ 공동(2인)					접수번호	제2회 -
출 품 자	* 공동 출품 시 2인 모두 기재			작 품 명
작가 소개	도자 등 작품 출품 통한 각종 대회 수상내역, 주요내역 기재(최근 3년 이내)
작품재원	작품규격 (단위:cm)		가로×세로× 높이
	주 재 료		태토, 안료, 유약 등
	부 재 료		도자 외 사용 재질 설명
	성형 방법		물레성형( ), 판작업( ), 틀성형( ), 기타( )
	장식 기법
작품설명	- 작품 주제 - 제작 의도 - 작품의 제작 과정 및 특징(제작 방법, 장식기법, 형태, 재질, 무늬 등) - 기타 내용 * 위 순서대로 상세히 기재하여 주시고, 폰트는 12, 분량은 A4용지 5페이지 이내 * 필요시 설명 내에 관련 사진 첨부 가능
작품사진	출품 작품의 원색 사진으로 상·하·좌·우(각 1매 이상) 촬영본 사진 크기는 가로 12㎝×세로 10㎝ 이상

서식 3		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 동의서
부안군 청자박물관은 『제2회 부안 ‘상감 도자작품’ 대학생 공모전』 진행을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는 내용을 관계 법령에 따라 알리오니, 동의해 주시기 바랍니다. [수집/이용 항목] (필수항목) 성명, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 계좌번호, 생년월일 등 [수집/이용 목적] 부안군 청자박물관은 <본인확인, 연락 수단, 상금지급 및 표창증서 발급용> 으로 제공하신 개인정보를 수집하며, 본 수집·이용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [개인정보 이용 및 보유기간] 가. 낙선자의 경우 출품작이 반출될 때까지 보유하며, 반출 후 수집한 개인정보는 폐기합니다. 나. 수상자의 경우 수집한 개인정보는 준영구 보관합니다. [동의거부 권리 및 불이익] 정보주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 필수항목을 입력하지 않으실 경우 본 공모전 접수가 불가하며, 공모전 관련 안내와 연락을 받으실 수 없습니다.
	□ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 제3자 제공 동의서
부안군 청자박물관은 『제2회 부안 ‘상감 도자작품’ 대학생 공모전』을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 내용을 관계 법령에 따라 알리오니, 동의해 주시기 바랍니다. [제공받는 기관] 문화체육관광부, 국가유산청, 정부부처, 전북특별자치도, 부안군, 기타 도록 열람 희망자 [수집/이용 항목] (필수항목) 성명, 연락처(휴대폰 번호, 전화번호), 주소, 이메일, 소속 [수집/이용 목적] 『제2회 부안 ‘상감 도자작품’ 대학생 공모전』 진행(수상작 발표, 보도자료 배포, 도록 제작 및 배포 등)을 위한 본인확인 및 연락 수단 등으로 이용되며, 수집한 개인정보는 본 수집·이용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유 기간] 입상자의 경우 수집한 개인정보를 준영구 보관합니다. [동의거부 권리 및 불이익] 정보주체는 개인정보 수집에 동의를 거부할 수 있으며, 필수항목을 입력하지 않으실 경우 본 공모전 접수가 불가하며, 공모전 관련 안내와 연락을 받으실 수 없습니다.
	□ 동의함 □ 동의하지 않음
20 년 월 일
출품자 성명 : (서명) *공동 출품일 경우 2인 모두 서명
부안군수 귀하

서식 4		출 품 서 약 서

본인은 부안군 청자박물관 『제2회 부안 ‘상감 도자작품’ 대학생 공모전』에 참가함에 있어 다음 사항을 성실하게 준수할 것을 서약합니다.

1. 출품한 작품은 기존 수상작을 표절, 모작하지 않았고, 동일 작품을 변경 또는

목적성을 달리하여 다른 공모전에 입상 및 응모하지 않았음을 확인합니다.

2. 공모전 제출에 필요한 사진, 작품, 글은 본인이 직접 촬영 및 제작 작성한 것

입니다.

3. 수상 이후 표절, 모작, 대리작 등으로 밝혀질 경우 이에 따른 입상 취소 및 상금

전액 즉시 반납 등 제반 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

4. 제출된 서류는 반환하지 않으며, 작품을 기한 내에 반출하지 않을 경우 주최  측에서 폐기하여도 이의신청을 하지 않겠습니다.

5. 본 공모전에 있어 공모내용 및 심사기준, 평가방법, 최종결과를 존중하고   이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

6. 수상작품에 대한 저작권(저작재산권, 저작인격권) 및 작품의 소유권은 주최 측에

귀속됩니다.

7. 수상작품에 대한 전시 연출, 사진 촬영, 영상물 제작, 도록 제작, 상품개발 등 2차

콘텐츠 제작 및 활용에 대한 저작권 일체는 주최 측에서 보유합니다.

8. 기타 공모전 운영에 따른 제반 사항과 운영 방침을 숙지하고 준수하겠습니다.

9. 위 사항 위반으로 인한 민·형사상 책임은 서약자에게 있습니다.

20    년    월     일

출품자  성명  :             (서명)

*공동 출품일 경우 2인 모두 서명

부안군수 귀하

서식 5		작 품 폐 기 서 약 서

□ 성       명 :

□ 생 년 월 일 :

□ 주       소 :

□ 전 화 번 호 :

상기 본인은 부안군 청자박물관 『제2회 부안 ‘상감 도자작품’ 대학생 공모전』 출품 작품을 지정된 기한 내 반출하지 않을 시 주최 측에서 폐기하는 것에 동의하며 귀측에 어떠한 책임도 제기하지 않음을 서약합니다.

20    년    월     일

출품자 성명 :                (서명)

*공동 출품일 경우 2인 모두 서명

부안군수 귀하

서식 6		이 의 신 청 서

성명		작품명
휴대폰번호		주소
상기 본인은 수상 예정작 화상공개 결과에 대하여 이의를 신청합니다.
이의신청 사유	□ 타 공모전 응모작품 □ 타인의 저작물 명의 도용 □ 기타( )
이의신청 내용 (입증자료)
20 년 월 일 신청인 (서명) 부안군수 귀하

서식 7		소 명 신 청 서

성명		작품명
휴대폰번호		주소
상기 본인은 이의신청 결과에 대하여 소명신청을 합니다.
이의신청 사유
내용 및 소명 (입증자료)
20 년 월 일 소명인 (서명) 부안군수 귀하

서식 8		위 임 장

□ 위   임   인 (위임하는 자)

성        명 :

생  년 월 일 :

주        소 :

전 화 번 호 :

□ 수   임   인 (위임받는 자)

성        명 :

생  년 월 일 :

주        소 :

전 화 번 호 :

위임자와의 관계 :

□ 상기 위임인은 수임인에게 아래의 위임사항을 위임하여, 위임사실을     알리기 위하여 위임장과 신분증(위임인, 수임인)을 지참합니다.

□ 위임사항 : 『제2회  부안 ‘상감 도자작품’ 대학생 공모전』 출품작 대리 제출

□ 첨  부 : 위임인 신분증 사본 1부.

위임일자 : 20   년    윌    일

위임인 :               (서명)

부안군수 귀하