산업보건 문제해결 실험실 지원서
팀 구분	□ 개인 □ 모임(2인 이상) □ 기관(비영리, 노동조합, 단체)
팀 명		팀 인원	명
(팀장)이름		(팀장)소속
(팀장)연락처		(팀장)email
주소	※ 사무실, 팀장 거주지 등 실제 우편을 받을 수 있는 주소 기재
활동명	※ 한 줄 이내로 작성
활동 내용	※ 100자 이내로 축약하여 활동 내용을 작성해주세요.
예산	※ 000만원 이내(숫자만 입력해주세요) 원
홍보 경로	□ 인스타그램 □ 블로그 □ 지인소개 □ 뉴스레터 □ 홈페이지 □ 기타( )
위와 같이 (재)일환경건강센터 산업보건 문제해결 실험실에 지원합니다. 20 년 월 일 (팀장) 이름 : (서명)

산업보건 문제해결 실험실 계획서
1. 개인 및 팀을 소개해주세요.
구 분	팀장	팀원1	팀원2	팀원3	팀원4
이 름
이메일
2. 왜 '실험'이 우리 팀에게 필요한가요?
3. 우리가 집중하는 문제는 무엇이고, 이 문제를 해결하는 것이 왜 중요한가요?
4. 문제를 해결할 우리 팀만의 '솔루션(실험 모델)'을 들려주세요

산업보건 문제해결 실험실 계획서
5. 실험을 위한 구체적인 활동 계획을 작성해주세요.
세부활동	활동내용(목표, 방법, 전략 등)	운영 기간(3~6개월)
※ 활동목표와 계획(내용, 일정, 규모, 활동지역 등) 구체적으로 작성 아이디어를 실험해보기 위한 세부활동을 작성해주세요. 칸은 자유롭게 변경 가능합니다.
6. 이 실험이 성공한다면, 산업보건 현장에 어떤 '변화'를 기대할 수 있을까요?
위 기재한 내용은 모두 사실임을 확인하며, (재)일환경건강센터 산업보건 문제해결 실험실에 지원합니다. 20 년 월 일 (팀장) 이름 : (서명)

예산 계획서
[필수 작성] ※ 예산계획은 심사 과정에 참고자료로 활용되며, 최종 선정 후 재단과 협의를 통해 변경될 수 있음
구분			내용(산출근거: 단가, 수량, 횟수 등 상세히 작성)	금액(원)	비율(%)
사업비	세목	세세목
운영비 (10% 이내)			활동하는데 있어 내부 구성원이 사용하는 경비(교통비, 식비 등). 운영비는 총 예산의 10%까지 사용 가능 - 지급수수료: 서비스 제공에 대한 지급 (송금수수료, 증명서 발급 수수료 등) - 보험공과수수료: 활동과 관련한 보험, 공과금 등(부가가치세 제외)
합 계			※ 첫페이지와 예산액과 동일한지 확인해주세요.	0	0%

※ 세목, 세세목은 세부활동 단위로 작성. 인건비, 식사비 등 예산 편성 기준은 자율이나 참고

※ 출장의 경우 국내만 가능하며, 내부 팀원에게는 인건비, 거마비, 출장비 등이 제공될 수 없습니다.

개인정보 수집 및 활용동의서

(※ 팀 지원 시, 팀원 모두 서명 후 제출)

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1. (개인정보의 수집·활용 목적)

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2. (개인정보 수집항목)

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3. (개인정보 제공)

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- 제공 항목 : 신청서에 포함된 이름, 소속, 연락처 등 개인정보

4. (개인정보의 보유기간 및 이용기간)

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2026 년    월    일

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