2026년 안성미디어센터 시민미디어제작단 신청서(개인)
신청 정보
지원매체
신청정보	성 명			연령대
	성 별			활동지역			( )시 ( )읍·면·동
	연락처			활동 채널 (활동/콘텐츠 업로드 채널 링크)
지원자 소개
미디어를 포함한 지역 내 다양한 활동 내역(ex. 지역내 활동, 콘텐츠 제작 활동, 수상이력 등) 기입
지원동기 및 활동계획
2026년도 사업 참여 동기와 활동 방향성 기입
개인정보 수집 이용·제공 동의	안성미디어센터 시민미디어제작단 사업을 위해 기재된 개인정보 사용에 동의합니다.
작성한 내용은 사실과 다름 없음을 확인하며, 안성미디어센터 시민미디어제작단 사업을 신청합니다.
2026년 월 일
대표자 :
[붙임서류] 개인정보 수집·활용 동의서
안성미디어센터장 귀하

2026년 안성미디어센터 시민미디어제작단 신청서(개인)
콘텐츠 제작 소개(대표 콘텐츠 3개 이내, 해당 시 기입)
1		(프로그램명)
□ 제작년도 : □ 유형(영상/라디오/AI) : □ 프로그램 소개 및 기획의도 : □ 콘텐츠 URL 또는 다운로드 가능한 링크 :
2		(프로그램명)
□ 제작년도 : □ 유형(영상/라디오/AI) : □ 프로그램 소개 및 기획의도 : □ 콘텐츠 URL 또는 다운로드 가능한 링크 :
3		(프로그램명)
□ 제작년도 : □ 유형(영상/라디오/AI) : □ 프로그램 소개 및 기획의도 : □ 콘텐츠 URL 또는 다운로드 가능한 링크 :
콘텐츠 제작 계획서(지역 또는 자유 주제 무관, 세부적으로 작성)
프로그램명
제작회차
프로그램 소개
회차별 제작계획(회차 추가 시 표 추가하여 기입)
구분	콘텐츠명		주요내용	제작일정(예정) (2026년 4월 ~ 11월 이내)

개인정보 처리(수집‧이용‧제공) 동의서

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2. 정보의 제공범위 : 지원자명, 거주지역, 연락처, 이메일 주소

3. 정보의 제공목적 : 만족도 조사, 통계수집, 사후관리, 의견수렴, 사업홍보 등 사업 개선을 위한 기초자료

4. 제공받으려는 자의 정보의 보유 및 이용 기간 : 동의일로부터 2년까지

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2026년     월      일

	(서명)