※ 제출 전 필독사항 : 문서 저장 시, 파일명을 아래 형식으로 해주세요.

신청부문_단체명 (예시)영상형오디오_신나는마을라디오.hwp

【서식1】
※ 사업 참여자 명단에 기재된 모든 참여자의 서명이 필요합니다.

※ 본 동의서는 최종 선정 후 협약 체결 시 원본을 제출해야 합니다.

『2026 시민미디어 활동지원 사업』 신청서
지원 구분	□ 영상		□ 오디오		□ 영상형 오디오
대표자	성명			생년월일
	휴대전화			이메일
단체 현황	단체명: (설립연도: )
	운영진수( 명), 회원수( 명), 사업참여자수( 명)
	활동지역: ( ) 동 ※작성 시 2024년 개편된 부천시 37개 일반동 참고
	홈페이지 또는 SNS 링크:
	운영 콘텐츠 채널:
	대표 콘텐츠 링크:
	소개
최근 3년 시민미디어 활동내용
개인정보 수집·이용 동의 안내 및 신청 확인 1. 부천문화재단은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. - 수집 목적 : 2026 시민미디어 활동지원 사업 운영 - 수집 항목 : 성명, 주소, 성별, 생년월일, 휴대전화번호, 이메일 - 이용 기간 : 접수일 ~ 사업 종료 시 2. 본 단체는 2026 시민미디어 활동지원 사업에 신청하며, 제출 서류가 사실과 다를 경우 발생하는 불이익에 대해 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다. (* 위 2가지 사항에 동의하지 않을 시, 본 사업 신청이 어렵습니다.) □ 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □ 신청 확인 내용에 동의합니다.
(인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) (인) 신청단체 : 대표자 : (인) 2026년 월 일 부천문화재단 대표이사 귀하

【서식2】

사업계획서

단 체 명

운영일정

(※ 2026년도 11월 15일까지 제작을 반드시 완료해야 함)

프로그램 운영

협업 단체

지원 희망 내용

교육지원

공간지원

장비지원

기타

시민미디어활동계획

제목

왜 시민미디어 제작을 하십니까?

지원이 종료되면,

어떻게 활동할 계획이신가요?

콘텐츠

확산계획
(공개방송, 상영회, 시민참여, 연합방송)

콘텐츠

제작 계획

제작 횟수/주기

사업 기간 중 총 콘텐츠 제작 개수 (   ) 회

월 (  ) 회 / 매주(  ), 격주(  ), 기타(  )  /  _____ 요일

제작 일정(안)

ex)

- 5월 1주차 : 기획 및 주제 회의

- 5월 2주차 : 녹음 및 편집

- 5월 3~4주차 : 콘텐츠 1~3회 업로드 등

*선정된 후, <콘텐츠 제작계획서> 별도 제출

예산계획

제작비

제작비	총 : 원
세부항목	산출 근거		금액
제작지원금	xx0,000원	00건	000,000원
합계			원

공간

및 장비

보유

현황

공간사진

장비사진

구성원 및 공간·장비 보유 현황
연번	참여자 인적사항						역할
	이름	성별	나이	연락처	이메일	거주지역 (동 이름)
1	홍길동	남	20	010-1234-5678	1234@naver.com	심곡동	ex)제작참여자
2							ex) 기술담당
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※ 본 사업에 참여하고자 하는 의향을 밝힌 이들의 명부를 적어주세요.

※ 1회성 단순참여자(ex. 공간 및 축제 방문자, 1회성 참여자 등) 및 해당 사업에 참여하지 않는 모임

구성원은 제외합니다. 칸이 부족하면 추가하여 작성하되, 가능한 모든 정보를 기입하여야 합니다.

※ 사업참여자명단에 기재된 모든 구성원에 대해 첫 장 개인정보 처리 동의서를 작성해 주시기 바랍니다.

※ 사업 선정 후 협약 시, 첫 장 <개인정보처리동의서> 원본을 제출해 주시기 바랍니다.

【서식3】 자격요건 증빙자료
※ 대표자 주민등록등본 및 사업자등록증, 고유번호증 등

※ 이미지로 붙여주세요. 주민등록번호는 뒷자리 지워주시고 제출해 주세요.

자격요건 증빙자료