[붙임 2]

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

[개인정보 수집·이용 동의]

개인정보 보호법 제15조 제2항에 따라 개인정보의 수집·이용 목적, 수집하려는 개인정보의 항목, 개인저보의 보유 및 이용 기간, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 불이익의 내용을 안내합니다.

개인정보의 수집·이용 목적	본인 여부 확인, 안전보안관 위촉 및 자원봉사 활동 관리
수집하는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 소속, 연락처, 안전신문고ID, 1365ID, 주소, 자격증, 경력

※ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익: 구하는 개인정보 수집·이용에  대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 화성시 안전보안관 위촉 및 자원봉사 관련 활동 안내에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

[개인정보 제3자 제공 동의]

개인정보 보호법 제17조 제2항에 따라 개인정보를 제공받는 자, 이용 목적, 제공하는 항목, 보유 및 이용 기간, 동의 거부 권리 및 불이익을 안내합니다.

개인정보를 제공받는 자	행정안전부(안전신문고), 1365 자원봉사포털
제공받는 자의 이용 목적	안전보안관 신고 실적 및 자원봉사 활동 관리
제공하는 개인정보 항목	성명,성별,생년월일,소속,연락처,안전신문고 ID,1365 ID 등
제공받는 자의 보유·이용 기간	관련 법령에 따른 실적 보관 기간 후 파기

※ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익: 귀하는 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의 거부 시 안전신문고 신고 실적 관리 및 자원봉사 활동 등 안전보안관 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 내용을 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

2026 년     월     일

신청인:             (서명 또는 인)

화성시장 귀하