지방시대 숏폼 영상 공모전 참가신청서

접수번호	No. (기재하지 마세요. 주최 측 작성 예정)
참가 단위	□ 개인 □ 팀 (팀명 : )
참가자 인적사항	성 명				생년월일
	이메일				연락처
	주소	(세부주소까지 기재)
	팀 참여자(※팀 참가만 해당)	성명	생년월일	연락처			이메일
영상제목	영상제목은 자유 선정
영상설명	영상주제, 기획의도, 기대효과 등 자유 기술

공모전 수상작으로 선정된 작품은 대한민국시도지사협의회 홍보 목적으로 활용될 수 있음

타 공모전 수상작, 타인의 권리를 침해한 작품, 허위 사실이 확인된 작품은 심사에서 제외되며, 수상 후에도 해당 사실이 확인될 경우 수상을 취소하고 상장 및 상금을 회수함

신청자 본인은 부정행위 일체(허위 기재, 표절, 중복 도용 등)를 하지 않을 것을 약속하며, 부정행위 적발 시 수상 취소, 상금반환, 향후 공모전 참여 제한 등의 불이익 조치를 감수하겠습니다.

본인은 공고문 및 세부 유의사항을 모두 확인하였으며, 이에 동의합니다.

위 내용을 숙지하고 동의하였으며, 「지방시대 숏폼 영상 공모전」 참가를 신청합니다.

2026년    월    일

참가신청인 :                 (서명 또는 인)

대한민국시도지사협의회장 귀하