제5기 충남자치경찰 청년 서포터즈 신청서

지원구분	□ 개인 □ 팀				팀명			( ) □ 팀장 □ 팀원
성 명	(남, 여)				생년월일
휴대폰					E-mail
주소(도로명)
직 업	대학(원)생( ), 휴학생( ), 취업 준비생( ), 직장인( ), 프리랜서( ), 공무원/공공기관 재직자( ), 자영업자/창업자( ), 기타( )
경찰관련 활동 · 교육 이수 경험	여( ), 부( )	콘텐츠 제작, 기자단 등 활동 경험		여( ), 부( )			제4기 충남자치경찰 청년 서포터즈 활동 여부				여( ), 부( )
개인 SNS 활동	구분	계정 주소(URL)							계정 친구 수 (신청일 기준)
	인스타그램, 페이스북, 블로그 등								팔로워 수, 이웃 수, 일평균 방문자수 등
대‧내외 활동 및 수상 경력	활동 및 수상명		일자			내용				수여기관 및 단체
지원동기 및 각오	자기소개 및 자치경찰 사무에 대한 생각, 지원 동기 및 각오 등에 대해 서술
위와 같이 제5기 충남자치경찰 청년 서포터즈 신청서를 제출합니다. 2026년 5월 일 신청인 (서명) 충청남도자치경찰위원회 위원장 귀하

첨부 : 증빙자료(주민등록초본, 재학증명서, 위촉장 등) ※ 팀으로 지원 시에도 구성원 모두 작성 필요

제5기 충남자치경찰 청년 서포터즈 신청서(팀)

팀 명			학교명 (학년)	000 대학교 (0학년)
주소 및 연락처	학교주소
	연락처	대표전화 : FAX :
		팀 장 명 : 전화(휴대폰) : E-mail :
팀 소개	※ 팀의 특징 및 장점, 구성원 구성 및 SNS활용, 컨텐츠 제작 기술 등 상세하게 기술하여 주시기 바랍니다.
지원동기 및 각오
순찰계획	순찰요일 : 순찰인원 : 00명 (순찰대원 명단 첨부) 순찰코스 : 000 → △△△ → □□□ → ☆☆☆ 순찰시간 ※18시 이후 최소 1시간 이상 ‧ (18:00 ∼ 18:10) 000에서 집결 및 참석자 확인 ‧ (18:10 ∼ 18:20) 000 → △△△ ‧ (18:20 ∼ 18:40) △△△ → □□□ ‧ (18:40 ∼ 18:50) □□□ → ☆☆☆ ‧ (18:50 ∼ 19:00) ☆☆☆에서 해산

2026년  5월   일

신청인            (서명)

충청남도자치경찰위원회 위원장 귀하

팀 명단

연 번	이 름	생년월일/성별	전 공	비 고 (직책)
1		00.00.00 / 남 또는 여
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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붙임		개인정보 수집·이용에 관한 동의서

「제5기 충남자치경찰 청년 서포터즈」참여 신청 및 운영을 위하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집‧이용하기 위하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 동의를 구합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
성명(한글), 성별, 생년월일, 주소, 직업, 전화번호(휴대폰), E-mail	충남자치경찰 청년 서포터즈 모집 및 활동·운영	위촉기간

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충남자치경찰 청년 서포터즈 참여(신청) 및 활동을 할 수 없음을 알려

드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

※ 제출된 서류는 일체 반환하지 않음을 알려드립니다.

※ 허위로 작성하신 사항이 있을 경우 선정에서 배제됩니다.(추후 확인시, 해촉 사유에 해당)

2026년  5월   일

신청인            (서명)

충청남도자치경찰위원회 위원장 귀하