서식 1		안전관리 우수사업장 모범사례 경진대회 신청서 서식

안전관리 우수사업장 모범사례 경진대회 신청서

사업장명		대표자		(성명)
소재지
관할 지방해양수산청
업종		근로자수
담당부서		담당자	성명
			연락처	(전화) (이메일)
모범사례명
모범사례 주요내용	3~5줄 이내 요약
제출자료 목록	참가신청서, 2. 안전관리 우수사례 발표자료, 3. 개인정보 및 자료활용 동의서 4. 기타 증빙자료
위와 같이 ‘안전관리 우수사업장 모범사례 경진대회’ 참가를 신청합니다 2026년 월 일 신청 사업장명 : 대표자 : (서명 또는 직인) 해양수산부장관 귀하

서식 2		발표자료 작성 서식

모범사례 개요

ㅇ 사업장명

ㅇ 모범사례명

ㅇ 적용 작업(공정)

ㅇ 적용 장소

ㅇ 적용 기간

ㅇ 주요 대상  예) 근로자/ 장비/ 시설/ 작업절차/ 교육·훈련/ 기타

ㅇ 핵심 개선 내용

추진배경 및 문제점

가. 기존 작업환경 및 안전 관리상 문제점

나. 개선 필요성

개선 내용

가. 주요 개선사항

구 분	개선 전	개선 후
안전관리 체계
작업절차
시설·장비
교육·훈련
근로자 참여
기타

나. 세부 추진 내용

현장 적용 과정

가. 적용 절차

나. 근로자 참여 및 현장 수용성

재해예방 효과

가. 정략적 효과

구 분	개선 전	개선 후	증감
재해발생 건수	건	건	△ %
위험요인 개선 건수	건	건	△ %
안전교육 참여율	%	%	+ %

나. 정성적 효과

확산 가능성

증빙자료 목록 및 관련 페이지

구 분(발표자료 기준)		증빙자료 목록
00페이지	내용	증빙자료 명(해당 페이지)
00페이지		증빙자료 명(해당 페이지)
00페이지		증빙자료 명(해당 페이지)
00페이지		증빙자료 명(해당 페이지)
00페이지		증빙자료 명(해당 페이지)
00페이지		증빙자료 명(해당 페이지)

서식 3		개인정보 및 자료 활용 동의서

개인정보 및 자료 활용 동의서 해양수산부는 ‘안전관리 우수사업장 모범사례 경진대회’ 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보 및 제출자료를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 확인하신 후 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.
1. 개인정보 수집·이용 동의
구 분	내 용
수집·이용 목적	경진대회 신청 접수, 심사 진행, 결과 안내, 발표 및 시상 관련 연락
수집 항목	사업장명, 대표자명, 담당자 성명, 연락처, 이메일
보유·이용 기간	경진대회 종료 후 관련 문서 보존기간까지
동의 거부 권리	신청자는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않을경우 경진대회 참가 및 심사 진행이 제한될 수 있음
□ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제출자료 활용 동의
구 분	내 용
활용 목적	우수사례 심사, 모범사례 발표, 사례집 제작, 교육·홍보자료 활용, 항만 안전관리 우수사례 확산
활용 자료	신청서, 우수사례 발표자료, 사진, 도면, 기타 증빙자료
활용 범위	해양수산부 및 지방해양수산청의 공익적 목적의 자료 제작·배포·교육·홍보
유의 사항	영업비밀, 개인정보, 보안상 비공개가 필요한 내용은 신청 사업장에서 사전에 표시하거나 제외하여 제출하여야 함
□ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 사실확인 및 책임에 관한 확인
신청 사업장은 제출한 자료가 사실에 기반하여 작성되었음을 확인하며, 타 사업장의 사례를 무단으로 사용하거나 허위자료를 제출한 사실이 확인될 경우 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음을 확인합니다.
□ 확인함 □ 확인하지 않음
2026년 월 일 신청 사업장명 : 대표자 : (서명 또는 직인) 해양수산부장관 귀하

서식 4		평가표

평가 항목	배점	평가 내용	점수
안전관리 체계성	20	· 일상적인 항만 작업에 맞춘 안전관리 조직 및 역할 분담체계의 명확성 · 현장 작업의 특성과 동선을 반영한 실효성 있는 안전관리계획 수립 여부 · 사업장 내 숨은 위험요인을 발굴하고 개선하는 절차의 체계성
현장 적용성	20	· 개선된 안전관리 우수사례가 실제 작업 현장에서 완벽히 녹아들어 매일 작동하고 있는지 여부 · 근로자들이 규정된 안전수칙 또는 매뉴얼 등을 불편해 하지 않고 자발적으로 따르고 있는지 여부 등 현장 수용성 및 참여도
재해예방 효과성	20	· 개선된 모범사례의 적용으로 실제 현장에서 재해가 감소했는지 여부 · 개선된 모범사례의 적용을 통해 현장에서 근로자가 체감할 수 있는 안전확보 효과
창의성 및 개선노력	20	· 기존 관행적 방식을 탈피한 독창적인 안전 개선 정도(신기술 도입 등) · 장비 결함, 노후시설, 위험한 작업방식을 선제적으로 개선하려는 사업장 자체의 능동적 노력
확산 가능성	15	· 특정 사업장만의 특수한 환경을 넘어, 다른 항만 사업장에서도 직관적으로 벤치마킹할 수 있는 모범사례로서의 가치 · 다른 사업장에서 도입하고자 할 때 비용, 절차, 기술적 난이도 측면에서 확산 및 적용이 용이한지 여부
자료의 완성도	5	· 제출된 심사자료의 충실성과 사례 설명의 명확성 · 안전관리 우수사례 도입과정과 결과의 명확한 제시 및 설득력
합계	100