붙임		2026년 GICON 제3기 시민자문위원회 신청서 양식

시민자문위원 사전 검토 체크리스트

* 해당사항에 □표시

연번	확 인 사 항
1	공고일 현재 만 19세 이상이며, 주민등록상 주소지가 광주광역시 또는 전라남도에 해당한다.	그렇다.	아니다.
2	광주정보문화산업진흥원 시민자문위원으로 활동한 이력이 없다.	그렇다.	아니다.
3	현재 국세 또는 지방세 체납사실이 없다.	그렇다.	아니다.
4	각종 형사처벌 등의 수위에 해당하는 죄로 형 또는 치료감호의 선고받은 사실이 없다.	그렇다.	아니다.
5	광주정보문화산업진흥원에서 추진하는 각종 사업에 참가제한 제재조치를 당하거나, 보조금 지급 제한 또는 회수 등의 조치를 받은 사실이 없다.	그렇다.	아니다.
6	시민자문위원활동과 관련하여 위와 같은 위법한 상황이 발생 또는 발견되는 즉시 시민자문위원회의 위원 해촉에 이의가 없음을 확인한다.	그렇다.	아니다.

※ 1번~6번 항목 중 하나라도 ‘아니다’에 해당하는 경우 선정 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 상기 기재사항이 사실과 다르거나 결격사유가 확인되는 경우 ‘미선정’ 또는 ‘선정취소’ 처리됩니다.

2026년 GICON 제3기 시민자문위원 지원신청서

Ⅰ. 인적사항

성 명	홍길동			접수번호		(기재하지 않음)
이메일	1234@gicon.or.kr			연락처		010 - 0000 - 0000
생년월일	1234. 5. 6. (만00세)			성별		여자		남자
국적	대한민국			체류기간		외국인일경우
직업	대학생			소속
현주소	광주광역시 00구 00동
보유 SNS	블로그	페이스북	인스타		유튜브		기타		없음
	보유SNS 주요설명 : 예시)인스타 2002년 3월 개설 팔로우수 10만명 등

Ⅱ. 활동 희망 분과 선택(중복 선택 불가)

1. 디지털분과		2. 문화콘텐츠분과		3. 지역상생분과

Ⅲ. 활동 사항

대내외 활동경력	단체명/기관명①		활동기간
	주요활동내용 기재
	단체명/기관명②		활동기간
	주요활동내용 기재

Ⅳ. 지원동기 및 활동계획

지원동기	지원동기 기재(500자 내외)
활동계획	시민자문위원 선정 시 활동 계획 기재(500자 내외)

Ⅴ. 광주정보문화산업진흥원에 대한 자유로운 의견

진흥원 경영, 사업, 활동 등에 대한 시민입장에서의 의견을 자유롭게 기술

※ 접수완료 이후 지원신청서 등 제출 서류는 반환되지 않습니다.

위 사항에 대하여 사실과 다름이 없음을 확인하였습니다.

2026년    월    일

지 원 자 :                   (서명)

재단법인 광주정보문화산업진흥원장 귀하

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

(재)광주정보문화산업진흥원은 지원자의 개인정보를 중요시하며, “개인정보보호법”, “정보통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률”, “공공기록물 관리에 관한 법률 시행령” 등 관련 법령을 준수하고 있습니다. 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 선발 및 활동에 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집, 이용목적

- 본인 식별 절차, 지원 적합 여부에 이용

- 수집된 개인정보는 시민자문위원 선발 관련 사항 외에는 사용되지 않음

2. 수집, 이용하려는 개인정보 항목

- 이름, 휴대전화번호, 직업 및 소속, 이메일 주소, 거주지 주소, SNS계정 등

3. 개인정보 이용 기간 및 보유 기간

- 미선정자 : 선정 여부 확정 후 즉시 파기

- 선정자 : 시민자문위원회 3기 위촉기간 및 위촉 종료 후 3년

4. 기타 개인정보처리 관련 자세한 사항은 광주정보문화산업진흥원(062-610-2990)으로 문의바랍니다.

<개인정보 제공 동의서>

본인은 개인정보 수집 및 이용과 관련한 제반 사항을 확인하였으며,

‘시민자문위원회’ 지원 및 활동 관련 개인정보 제공에 동의합니다.

□ 동의함      □동의하지 않음

2026년   월     일

지원자 :                   (서명)

(재)광주정보문화산업진흥원장 귀하