【별지 제1호】(제11조 제3항 관련)

법무보호위원 위촉 신청서

신청자 인적 사항	사 진 (3.5cm×4.5cm)	성명(한자)	성별 남 · 여
		주민등록번호	직업
		전자우편주소	휴대전화
		전화번호	팩스번호
	기관명
	자택주소

학력· 경력· 자격 사항	연월일	학력·경력·자격사항	발행처

직무수행 가능분야 (우측 비고란에 √ 표시, 복수기재 가능	직무 분야	세부 내용	비고
	취업지원	대상자 취업기회 확대, 취‧창업 지원 등	[ ]
	재정지원	법무보호복지사업 후원금 출연, 기금조성, 대상자 생계보조비‧직업훈련 및 위탁교육비 지원 등	[ ]
	주거지원	갱생보호대상자 및 그 가족 안정된 주거지원 등	[ ]
	종교교화지원	정서순화 및 가정방문을 통한 종교 교화 등	[ ]
	여성지원	모자결연, 합동생일잔치, 합동결혼식 등 지원	[ ]
	사전상담지원	출소예정자에 대한 사전상담 등 지원	[ ]
	대학생지원	대상자 자녀 학과지도 및 지원, 법무보호복지사업 연구 및 학술세미나 개최, 법무보호복지사업 홍보 등	[ ]
	기타지원	기타 법무보호복지사업 활성화에 기여할 기능별 활동	[ ]

위 본인은 ‘법무보호위원’으로 위촉될 경우 관계 법령을 준수하고 성실히 자원봉사 활동할 것을 서약하고, 상기 개인정보를 법무부 및 한국법무보호복지공단이 위촉 관련 업무에 활용하는 것에 대해 동의하며「보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙」제8조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년        월       일

신청인 성명:                   (서명 또는 인)

법무부장관 귀하

210mm×297[백상지(80g/㎡)]