2021 대한민국장애인예술경연대회 “스페셜K”

참가신청서

* 참가장르 필히 체크바랍니다.

참가장르	국 악□	실용음악□	클래식□	참가구분	개 인 □	그 룹 ■
	무 용□	연극‧뮤지컬□

참가자 인적사항
참가그룹명							단체사진
소속
							필 수
대표참가자 성명
대표참가자 휴대폰번호
대표참가자 E-mail
대표참가자 주소
전체 참가인원수		비장애인수
인솔자성명				참가자와의 관계
휴대폰번호				E-mail
참가곡명
작곡자				소요시간
작품소개 (300자 이내)

2014~2020년 스페셜K 참가여부						2014~2020년 스페셜K 수상경력
	⁕ 기존 스페셜K 참가이력이 있는 경우 참가년도를 기재해주시기 바랍니다. (해당자에 한함)									⁕ 기존 스페셜K 수상이력이 있는 경우 참가년도와 수상내역을 기재해주시기 바랍니다. (해당자에 한함)
그룹소개 (300자 이내)
지원동기 (300자 이내)
요청사항 (300자 이내)
※ 휴대폰 번호 미 기입 및 오탈자에 대한 부분은 책임지지 않으니 다시 한번 확인하여 주시기 바랍니다.
상기 본인 외 명은 사단법인 한국장애인문화예술단체총연합회에서 주최하는 2021 대한민국장애인예술경연대회 “스페셜K” 에 참가하고자 신청서를 제출합니다.
			년				월				일
					대표참가자			:					(인)
사단법인 한국장애인문화예술단체총연합회 귀하

그룹 참가자 세부사항
NO	성명	생년월일	장애여부	장애유형	핸드폰번호
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

참가자 복지카드/신분증 사본

성명
복지카드	필 수
등록일

성명
복지카드	필 수
등록일

성명
복지카드	필 수
등록일

성명
복지카드	필 수
등록일

성명
복지카드	필 수
등록일

성명
복지카드	필 수
등록일

참가자 복지카드/신분증 사본

성명
복지카드	필 수
등록일

성명
복지카드	필 수
등록일

성명
복지카드	필 수
등록일

성명
복지카드	필 수
등록일

2021 대한민국장애인예술경연대회 스페셜K

초상권·개인정보 제공 동의서

그 룹 명														참가자 수				명
소 속
<개인정보(초상권 포함)수집의 목적 및 이용방법> 1. 수집이용목적 : 심사 사전 참고자료, 사업 실적 및 결과보고, 장애예술인 데이터베이스 작업 2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호(휴대폰번호), 장애유형 3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 5년, 이후 즉시 파기 4. 개인정보 접근허용범위 : 한국장애인문화예술단체총연합회 담당자 5. 개인정보 3자 제공 : 장애인문화예술 유관 단체 및 기관의 공연 섭외 요청시 전화번호 제공 6. 개인정보 수집에 동의하지 않을 수 있으나, 동의 거부 시에는 스페셜K 참가가 제한 될 수 있습니다. ※ 스페셜K에 신청한 개인의 정보는 위에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. □ 본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, (사)장예총의 개인정보 수집에 동의합니다. ※ 동의할 시 위 ▢ 에 □ 표시를 해주시기 바랍니다. ※ 스페셜K에 신청한 개인의 정보는 위에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
본인은 한국장애인문화예술단체총연합회가 주최하는 대한민국장애인예술경연대회 스페셜K 참가와 관련하여 『개인정보보호법 제18조 제2항, 제3항』에 따라 본인의 개인정보를 이용하는데 동의합니다.
					년					월					일
	동의인	:				(인)			동의인			:					(인)
	동의인	:				(인)			동의인			:					(인)
	동의인	:				(인)			동의인			:					(인)
	동의인	:				(인)			동의인			:					(인)
	동의인	:				(인)			동의인			:					(인)
사단법인 한국장애인문화예술단체총연합회 귀하