2021 블루크로스 온(溫,ON)택트 의료봉사단 지원서 (대학부)
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접수번호	※사무국입력		천사번호		※해당자만 표시			블루크로스의료봉사단 활동 경험(✔표시)					□ 있음 □ 없음
지원자 인적사항 (봉사활동 필요 정보)
사 진 (3*4)		이 름									생년월일	(ex) 20XX.08.14
		1365아이디									휴대폰
		주 소
		이메일
		보호자 성명									보호자 휴대폰
학력 사항
학 교 명				학 년			전 공 (계 열)			학교 주소			학적 상태
고등학교							(ex) 문과, 이과 등			서울시 OO구 OO동			□재학 □휴학 □졸업
대학교							(ex) 간호학과, 의예과 등			서울시 OO구 OO동			□재학 □휴학 □졸업
활동 내용 (ex : 봉사활동, 교내·대외활동, 학생회 자치활동 등)
일자 또는 기간				장소 또는 주관기관명					활동명 또는 내용 (담당 역할등 최대한 상세히 기록 바람)
최근 3년간 누적 봉사시간(1365, VMS 등 증빙가능한 시간) : 총 ( )시간
위의 내용은 사실과 다름이 없으며, 2021 블루크로스 온(溫,ON)택트 의료봉사단원으로 지원합니다. 2021 년 월 일 지원자 서명 (인)

자기소개 (글자 크기 11포인트, 줄 간격 160, 각 항목당 500자 이상)

후원:    시행:

[자기소개] 자기소개 및 지원동기

[동아리활동 경험]

열심히 참여했던 동아리 활동과 그곳에서 어떤 역할을 했는지, 활동을 통해 무엇을 느꼈는지 등 자유롭게 말해주세요.

[어르신에 대한 관심]

본인이 어르신을 대상으로 하는 봉사활동에 참여한 적이 있나요? 있다면 어떤 활동을 했으며, 그곳에서 어떤 역할을 했는지, 활동을 통해 무엇을 느꼈는지 자유롭게 말해주세요.

(경험이 없다면 어르신 대상 봉사활동에 대한 본인의 생각을 말해주세요.)

[봉사단원으로서의 성실성]

2021 블루크로스 온(溫,ON)택트 의료봉사단원이 된다면 어떤 각오와 마음으로 참여할 것인가요?

개인정보처리 (수집·이용·제공) 동의서

성산장기려기념사업회 블루크로스의료봉사단에서 진행하는 ‘2021 블루크로스 온(溫,ON)택트 의료봉사단 활동’의 개인정보 취급방침을 통하여 담당자가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취하는지를 알려드립니다.

수집 및 활용의 목적 : 취약계층 어르신들의 비대면 진료와 우울증 예방 사업 참여자들의 기초자료를 확보하여

원활한 사업 및 집행을 진행하기 위함.

- 수집항목 : 참가서류에 포함된 성명, 성별, 사진, 전화번호, 이메일, 학적 등

개인정보 수집방법 : 2021 블루크로스 온(溫,ON)택트 의료봉사단 지원사업 신청서를 통한 수집

- 이용목적 : 2021 블루크로스 온(溫,ON)택트 의료봉사단 활동을 위한 홍보물, 홈페이지(SNS), 교육 등 안내 책자,

언론 보도(홍보), 1365 봉사시간 입력, 서울특별시 정부 상급기관 보고용

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 사진, 전화번호, 이메일주소	신청자의 본인식별, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업신청일로부터 5년

- 거부권 및 거부 시 불이익 : 위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 위 개인정보는 참가자 선정을 위한 참가 신청서류에 포함되어있는 정보로, 위 항목 동의 거부 시 취약계    층 어르신들의 비대면 진료와 우울증 예방 사업 지원 및 서비스 이용에 제약이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용·제공 : 해당란에 ✔체크 바람 (□ 동의함   □ 동의하지 않음)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법류에 의거하여 지원자는 위와 같이 개인정보의 수집 및 제3자 제공에 동의함.

2021년      월      일

지원자 성명 :	(서명 또는 날인)