[서식1] 신청서

천안시 천안푸드 인증브랜드(상표) 디자인 공모 신청서

※ 접수번호는 천안시에서 기재						접수번호
① 응모자 일반사항 ※ 단체응모일 경우 → 대표자 인적사항 기입
성 명 (팀명)			생년월일				연락처
주 소							이메일
② 응모작 내용 ※ 이미지파일(JPEG(JPG) 형식) 별도 추가제출
□ 응모작 이미지					□ 응모작 디자인 설명
※ 시안 첨부 (1인(팀)당 최대 2점)					※ 상세규격 표시
					※ 디자인 속에 담아내고자 하는 핵심 내용 (기재공간 부족 시 별지사용 가능)
• 첨부: [서식2] 응모작 이용동의서 1부, [서식3] 개인정보 수집‧이용 동의서 1부, 작품파일 1부, 주민등록표등본‧재직증명서‧재학증명서 등 천안시민임을 증명할 수 있는 서류 1부.
상기 본인은 「천안시 천안푸드 인증브랜드(상표) 디자인 공모 공고문」을 숙지하였고 유의사항 등을 준수(동의)할 것을 아래 서명(날인)으로 서약하며, 위와 같이 공모에 응모합니다.
		2021년 월 일
				응 모 자 : (서명 또는 인)
천안시장 귀하

[서식2] 응모작 이용동의서

공모 응모작 이용(지식재산권 귀속 등) 동의서

「천안시 천안푸드 인증브랜드(상표) 디자인 공모」에 응모한 디자인 중 대상작에 대해 지식재산권 확보 등 모든 제반권리는 천안시에 귀속하니 아래 내용을 숙지 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
[이용항목]
대상작 이미지(디자인) 및 개발배경
2. 대상작을 활용한 2차적 저작물 등 모든 것
[이용목적]
1. 천안푸드 관련 홍보, 유통 등 모든 사항
2. 천안푸드 재배 농업인 자긍심 고취
[동의거부 권리 및 불이익]
천안시 천안푸드 인증브랜드(상표) 디자인 공모 대상작 수상자는 이용항목 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 수상대상자 자격이 박탈되며 상장 및 시상금 등 혜택의 일체를 받을 수 없습니다.
「천안시 천안푸드 인증브랜드(상표) 디자인 공모」에서 대상 수상 시 본인의 응모작(대상작)에 대한 위 사항을 천안시에 귀속하는 것에 동의하십니까?
□ 동의함 □ 동의하지 않음
	2021년 월 일
		응 모 자 : (서명 또는 인)
천안시장 귀하

[서식3] 개인정보 수집‧이용 동의서

개인정보 수집‧이용 동의서

천안시는「천안시 천안푸드 인증브랜드(상표) 디자인 공모」개최, 운영과 관련하여 개인정보보호법 제15조에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하니 아래 내용을 숙지 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
응모자 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 보호자(법정대리인)의 성명 및 연락처	인적정보 확인, 공모 운영에 관련 사항(공지, 시상 등) 등	공모 시작일 부터 1년간

• 수집한 개인정보는 보유기간 이후 폐기됩니다. 다만, 대상으로 선정된 경우 지식재산권    관리를 위해 보관합니다.

• 개인정보는 위 목적 이외에 이용하거나 제3자에게 제공하지 않습니다.

• 응모자는 「개인정보보호법」 제15조제2항제4호에 따라 개인정보 수집 및 이용에 관하여    동의를 거부할 수 있습니다.

• 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을    받을 수 있고 그에 따라 수상이 불가할 수도 있습니다.

<법정대리인 동의서> ※ 응모자가 만 14세 미만일 경우 작성

법정대리인 성명		(동의 시, 서명 또는 인)
응모자와의 관계
법정대리인 연락처

• 개인정보보호법 제22조제6항에 따라 만14세 미만의 아동으로부터 개인정보 수집‧이용     동의를 받으려면 보호자(법정대리인)의 동의를 받아야 합니다. 법정대리인의 개인정보는    만14세 미만의 아동과의 관계를 확인하는 것 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

「천안시 천안푸드 인증브랜드(상표) 디자인 공모」에서 위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

2021년    월     일

응 모 자 :                         (서명 또는 인)

천안시장 귀하