붙임 3	가족 돌봄 청년 증빙자료 서식 (서식1 또는 2 중 택 1)

(서식1) 8p

가족돌봄청년(영케어러) 대상 사업 참여확인서

참여자

인적사항

성명

생년월일

주소

참여사업

주관기관

사업명

참여기간

사업개요

(지원내용)

위와 같이 사업 참여 사실을 확인합니다.

2024 년    월    일장

사업주관 기관명 :	기관장 직인

서울특별시장 귀하

참고사항

참여한 사업의 사업명 또는 사업개요(지원내용)를 통하여 ‘가족돌봄청년(영케어러)’를 대상으로 하는 사업임을 알 수 있어야 합니다. 반드시 사업주관 기관장의 직인이 날인 된 확인서만 인정합니다.

(서식2) 9~10p
가족돌봄청년(영케어러) 유형 우선선정 신청서
본인 인적사항				성명				생년월일
				연락처				직업
				주소
본인 제외 가족현황				관계	성명	성별	나이		동거여부 (미동거 사유)		직업	월평균소득 (현재 기준)	건강상태
월평균소득				월소득 만원
				□ 근 로(월 원) □ 생계급여(월 원) □ 주거급여(월 원) □ 기초연금(월 원) □ 국민연금(월 원) □ 기 타(월 원, )
간병 대상		대상		□ 아버지 □ 어머니 □ 조부모 □ 형제 □ 기타( )
		건강 상태
돌봄기간				□ 1개월 이하 □ 1~6개월 □ 1년 이하 □ 3년 이하 □ 5년 이하 □ 기타( )
구체적 상황				*현재 가족돌봄과 그에 따른 위기 상황 작성(1p 이내)
증빙서류	필수		■ 주민등록등본(정부24 발급) 또는 가족관계증명서(법원 전자가족관계등록시스템 발급)
	선택		□ 가족의 질병 또는 질환에 대한 증빙자료 □ 가족의 복지카드 또는 장애인증명서 사본
위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며 서울특별시 미래청년기획단《2024년 서울청년정책네트워크》사업에 신청합니다.
2024 년 월 일장 신청인 : (서명)
서울특별시장 귀하