참가자 제출 서식 (개인정보제공동의서)

개인정보제공동의서

■ 본인은 2025년 제33회 경기도청소년예술제(예선·본선)의 참가자 (청소년 □,   지도교사 □) 로서 정보제공 동의가 필요하다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의

사항을 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인의

개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집·이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의

합니다. (예□, 아니오□)

유의사항 (개인정보 수집 목적·관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

▪ 수집된 개인 정보자료·개인정보제공동의서는 2025년 제33회 경기도청소년예술제

(예선, 본선) 참가 및 수상자포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보 취급기관 중 주관단체는

2025년도에 한하여 해당 정보를 관리·폐기하며, 담당 지자체는 「공공기록물 관리에 관한 법률」에

따라 관리·폐기합니다.

단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관 및 수집

▪ 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

‣ 청소년 : 생년월일, 성명, 소속, 학년, 성별, 연락처, 주소

‣ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

‣ 동영상 활용 : 홈페이지·유튜브·SNS 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡쳐화면 활용

- 정보 취급기관

‣ 제33회 경기도청소년예술제 담당 지자체(시·군·구)

‣ 제33회 경기도청소년예술제(예선, 본선) 주관단체

▪ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보제공동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 거부 시 제33회 경기도청소년예술제(예선, 본선) 참가 및 수상자 포상 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

2025년    월     일

성명              (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명              (서명)